Dokumentacja medyczna w praktyce

Dochodzenie zapłaty odszkodowania i zadośćuczynienia z tytułu błędów medycznych, do których doszło w szpitalu, wymaga przeprowadzenia obszernego postępowania dowodowego. Najważniejszym dowodem w procesach o odszkodowanie za błąd medyczny jest dokumentacja medyczna, która może zdecydować o tym, czy wygramy, czy przegramy proces medyczny.

Dlatego przed zgłoszeniem roszczeń z tytułu błędu medycznego, konieczne jest uzyskanie pełnej dokumentacji medycznej, aby zwiększyć swoje szanse na otrzymanie satysfakcjonującego odszkodowania i zadośćuczynienia.

Dokumentacja medyczna do odszkodowania

Osobiście polecam uzyskiwanie dokumentacji medycznej na bieżąco. Dzięki temu, jeżeli widzimy w dokumentacji medycznej jakieś nieścisłości, niezgodność ze stanem faktycznym można to od razu wskazywać szpitalowi o dochodzić sprostowania tych niezgodności.

Warto pamiętać, że jednym z podstawowych obowiązków lekarza, zdefiniowanym w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty obok m. in. udzielania przystępnej informacji pacjentowi o jego stanie zdrowia, czy też zachowania tajemnicy lekarskiej, jest prowadzenie indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.

Dokumentacja medyczna zawiera szereg informacji o pacjencie, pozwalających na jego indywidualizację oraz opisujących jego stan zdrowia, w związku z czym kwestia sposobu jej udostępniania oraz podmiotów uprawnionych do wglądu do niej jest szczegółowo uregulowana w przepisach prawa.

Należy zwrócić uwagę na fakt, iż wszelkie dokumenty wchodzące w skład dokumentacji medycznej mogą się okazać przydatne w procesie dochodzenia odszkodowania dla biegłych powołanych w sprawie. Istotne są m.in. wyniki badań, zapisy elektroniczne RTG, zdjęcia, zapisy z przebiegu operacji, karta informacyjna leczenia szpitalnego.

Szczególne znaczenie ma karta informacyjna z leczenia szpitalnego. Karta ta jest bardzo istotnym dokumentem w sporze cywilnym. Powinna zawierać informacje zarówno o pacjencie, jak też i o osobie, która leczyła pacjenta, a także opis wyników badań diagnostycznych, konsultacji, opis zastosowanego leczenia. Ważnym elementem karty informacyjnej są także zalecenia dotyczące dalszego leczenia, żywienia, trybu życia.

Warto wskazać, że wadliwe lub nieprecyzyjne zalecenia mogą zaszkodzić szpitalowi w przyszłym procesie. Przykładem takich wadliwych zaleceń jest zapis: ,,okresowa kontrola w Poradni X”. Prawidłowy zapis powinien brzmieć: ,,pacjent zgłosi się na pierwszą kontrolę w poradni przyszpitalnej w dniu ….. Kolejne wizyty zostaną ustalone”.

Często zdarza się, że w kartach informacyjnych znajdują się zalecenia typu ,,oszczędzający tryb życia”. Tymczasem zawsze w karcie powinny zostać wypisane konkretne zalecenia typu: ,,nie podnosić ciężarów powyżej 2 kg”, ,, nie uprawiać żadnego sportu” itp.

W przypadku procesu można podnieść, iż zalecenia wskazane w karcie były nieprecyzyjne, a zatem szpital dopuścił się niedbalstwa, na skutek którego doszło do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta.

Okres przechowywania dokumentacji medycznej

Zgodnie z art. 29 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 24 stycznia 2012 r. dokumentacja medyczna jest przechowywana co do zasady przez okres 20 lat od daty ostatniego wpisu, natomiast jeżeli dojdzie do śmierci pacjenta dokumentację taką przechowuje się 30 lat.

Zdjęcia rentgenowskie przechowuje się przez 10 lat od daty ich wykonania, skierowania na badania i zalecenia lekarzy przechowuje się zaś przez okres 5 lat. Po upływie wyżej wskazanych okresów dokumentacja powinna zostać zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

Podsumowując, dokumentacja medyczna nazywana często ,,niemym świadkiem” jest bardzo ważnym elementem dowodowym w procesach związanych z błędami medycznymi. Na podstawie dokumentacji medycznej można ustalić nieprawidłowości, jakie wystąpiły w procesie leczenia. W efekcie ma to ogromny wpływ na możliwość wykazania, że w sprawie został popełniony błąd medyczny.

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Pierwszym krokiem, jaki należy podjąć, aby uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej jest wniosek o wydanie dokumentacji medycznej. Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej powinien zawierać następujące informacje:

• Datę, miejsce sporządzenia;
• Szpital albo inny podmiot, który posiada dokumentację medyczną;
• Informację, kogo ma dotyczyć wydawana dokumentacja medyczna – ze wskazaniem nr PESEL tej osoby;
• Wskazanie okresu, z którego żądamy dokumentacji medycznej;
• Wskazanie sposobu, w jaki odbierzemy dokumentację medyczną – osobiście, pocztą, przez pełnomocnika;
• W przypadku, gdy chcemy uzyskać dokumentację medyczną innej osoby np. męża – wskazanie, że jesteśmy osobą upoważnioną;
• Własnoręczny podpis.

W naszej praktyce zawodowej wnioskujemy również o to, by do wydawanej dokumentacji medycznej szpital dołączył oświadczenie, iż dokumentacja jest kompletna. Pozwala to zabezpieczyć się przed częstymi sytuacjami, w których w trakcie procesu pojawia się nagle ,,nowa” dokumentacja medyczna nieudostępniania dotychczas pacjentowi, czyli przypadkami fałszowania dokumentacji medycznej przez szpital.

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej należy złożyć osobiście albo przez pełnomocnika w szpitalu, można również przesłać go pocztą – najlepiej listem poleconym, tak aby mieć potwierdzenie wysłania.

Wydanie dokumentacji medycznej

Szpital oraz każdy inny podmiot powinien wydać dokumentację medyczną niezwłocznie, w praktyce w przypadku złożenia wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej zazwyczaj szpital przygotowuje dokumentację w ciągu kilku dni od dnia otrzymania wniosku.

Pojawia się pytanie – komu szpital może wydać dokumentację medyczną? Czy wystarczy złożenie wniosku?

Osobą upoważnioną do dostępu do dokumentacji medycznej jest pacjent. Wynika to z brzmienia przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a dokładniej m.in. z art. 23 wspomnianej ustawy, zgodnie z którym pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

Ponadto podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych tj. m.in. szpital lub zakład opieki zdrowotnej, a także lekarz może udostępnić dokumentację medyczną:

• przedstawicielowi ustawowemu – przedstawicielem ustawowym jest w stosunku do małoletniego jego rodzic, natomiast w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej jest to opiekun wyznaczony przez Sąd.
• osobie upoważnionej przez pacjenta – osobą upoważnioną jest osoba, która uzyska pisemne upoważnienie od pacjenta.

Podmiot prowadzący działalność leczniczą, a więc przykładowo szpital jest zobowiązany do uzyskania od pacjenta oświadczenia o upoważnieniu osoby bliskiej, wskazanej imiennie do uzyskiwania dokumentacji medycznej. Oczywiście pacjent może złożyć oświadczenie, że nie upoważnia nikogo.

W przypadku, gdy pacjent upoważnia inną osobę do uzyskania dokumentacji medycznej, upoważnienie takie powinno zawierać wyraźną klauzulę o dostępie do danych medycznych. Podobnie rzecz ma się z adwokatami i radcami prawnymi – tutaj również konieczny jest w upoważnieniu wyraźny zapis o dostępie do danych medycznych. Zwykłe pełnomocnictwo procesowe nie jest wystarczające do uzyskania dokumentacji medycznej.

Z praktyki wynika, iż upoważnienie pacjenta powinno zostać sporządzone w formie pisemnej z podpisem poświadczonym notarialnie. Oznacza to, iż jeżeli chcemy upoważnić kogoś z rodziny czy też znajomego musimy się udać do notariusza. Nie ma takiej potrzeby w przypadku, gdy pacjent podpisuje upoważnienie w obecności pracownika podmiotu prowadzącego działalność leczniczą.

Taka sytuacja ma miejsce, gdy pacjent, który jest przyjmowany do szpitala podpisuje w obecności pielęgniarki-recepcjonistki oświadczenie, iż upoważnia daną osobę do uzyskania dostępu do jego dokumentacji medycznej.

Jeżeli chcemy upoważnić adwokata lub radcę prawnego to nie musimy iść do notariusza, gdyż adwokat ma możliwość poświadczenia pełnomocnictwa, które otrzymał od klienta.

Istnieje również możliwość udostępnienia dokumentacji medycznej pacjenta zakładom ubezpieczeń, z tym, że jedynie za zgodą tego pacjenta albo osób, które mają prawo dostępu do jego dokumentacji medycznej.

Zgodnie z art. 22 ustawy o działalności ubezpieczeniowej z 22 maja 2003 r. zakład ubezpieczeń może uzyskać odpłatnie informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją danych podanych przez pacjenta. Z żądaniem uzyskania takich informacji występuje lekarz upoważniony przez zakład ubezpieczeń.

Podmioty wykonujące działalność leczniczą są zobowiązane przekazać posiadane informacje zakładowi ubezpieczeń w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia uzyskania prośby o udostępnienie danych. Podkreślić należy, jednakże że zawsze warunkiem koniecznym jest, by zakład ubezpieczeń posiadał pisemne upoważnienie pacjenta (albo osoby upoważnionej) do uzyskania informacji.

Prawo do dokumentacji medycznej

Wśród podmiotów, które mogą uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej są również spadkobiercy pacjenta. Uprawnienie takie przysługuje jedynie spadkobiercom, którzy dochodzą roszczeń przed Wojewódzką Komisją Do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych.

Natomiast w przypadku postępowań sądowych spadkobiercy nie mają takiej możliwości. Oznacza to, iż spadkobiercy mogą wtedy złożyć wniosek dowodowy, aby to Sąd zwrócił się do szpitala o nadesłanie dokumentacji medycznej. Analogicznie można się zwrócić o to np. do prokuratora prowadzącego postępowanie w sprawie dot. odpowiedzialności karnej lekarza.

Podsumowując, dostęp do dokumentacji medycznej jest ograniczony z uwagi na fakt, iż dane w niej zawarte należą do tzw. danych wrażliwych, które są w sposób szczególny chronione przez polskie prawo.

Jednakże pacjent ma prawo decydować o tym kto może uzyskać dostęp do jego dokumentacji medycznej. W tym celu wystarczy, że podpisze stosowne upoważnienie przed notariuszem lub w obecności pracownika szpitala, w którym znajduje się dokumentacja.

Dotyczy to zarówno postępowania cywilnego o zapłatę odszkodowania i zadośćuczynienia, jak również postępowania karnego, czy też dyscyplinarnego prowadzonemu przeciwko lekarzowi.

Opłata za ksero dokumentacji medycznej

Zgodnie z art. 28 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 24 stycznia 2012 r. za udostępnienie dokumentacji medycznej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę. Z opłat tych zwolnione są organy rentowe oraz wojewódzkie komisje ds. orzekania o zdarzeniach medycznych.

Ustawa nie precyzuje wysokości opłat, pozostawiając ją do uznania podmiotom, które udzielają świadczeń zdrowotnych. Oznacza to, iż nie ma minimalnych stawek za udostępnienie dokumentacji, jednakże wskazano maksymalną wysokość opłat, a zatem nie można zapłacić więcej niż jest to wskazane w ustawie.

Za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej nie można żądać więcej niż 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego.

Za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej – opłata nie może przekroczyć 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa wyżej.

Obecnie przeciętne wynagrodzenie (III kwartał 2019 r.) wynosi 4931,59 zł. Oznacza to, że za 1 stronę kopii zapłacimy maksymalnie 98 groszy, a za 1 stronę odpisu lub wyciągu 9,8 zł.

W praktyce warto odwiedzić stronę internetową podmiotu, od którego chcemy uzyskać dokumentację medyczną, gdzie czasami są umieszczane informacje o opłatach albo zadzwonić do szpitala i zapytać jakie opłaty pobiera za wydanie dokumentacji medycznej.

Podsumowując, za udostępnienie dokumentacji medycznej podmiot leczniczy, w tym szpital może pobierać wynagrodzenie, którego maksymalne stawki są uregulowane w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Najlepszym rozwiązaniem jest wnioskowanie o udostępnienie kopii dokumentacji medycznej potwierdzonej za zgodność z oryginałem. Taka dokumentacja może stanowić dowód w procesie oraz może zostać przekazana biegłemu w celu sporządzenia opinii.

Jeżeli mają Państwo pytania związane z treścią artykułu lub znaleźli się Państwo w podobnej sytuacji serdecznie zapraszam do kontaktu:

• telefonicznie pod nr 693 800 771
• mailowo na adres ewelina.miller@eim.waw.pl

Adwokat Ewelina Miller

Artykuł został sprawdzony w 2023 roku i zostały naniesione odpowiednie poprawki. Dbamy o to, byś czytając treści - czytał tylko aktualne informacje