yandex

Zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach służby zdrowia

Opinia biegłego w postępowaniu przygotowawczym
Wrzesień 19, 2016
Żądanie zwrotu kosztów pełnomocnika przez osobę poszkodowaną w wypadku komunikacyjnym
Wrzesień 21, 2016

Podstawę prawną do dochodzenia przez poszkodowanego w wypadku drogowym od ubezpieczyciela zwrotu kosztów leczenia w prywatnych placówkach służby zdrowia stanowi art. 444 § 1 kodeksu cywilnego zgodnie z którym: W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu. 

Z treści wskazanego powyżej przepisu wynika, że ubezpieczyciel powinien pokryć wszelkie koszty związane z leczeniem, rehabilitacją, a nawet przygotowaniem do innego zawodu wobec osoby poszkodowanej. Co więcej, na żądanie poszkodowanego, ubezpieczyciel powinien wypłacić odpowiednią kwotę z góry, gdyż poszkodowany nie ma obowiązku wykładać na niezbędne leczenie własnych pieniędzy. 

W praktyce często zdarza się, że zakłady ubezpieczeń chcąc zaoszczędzić na kosztach, często odmawiają zwrotu kosztów za leczenie w prywatnych placówkach służby zdrowia lub podważają konieczność prowadzenia leczenia poza placówkami refundowanymi przez NFZ. Swoje stanowisko uzasadniają twierdzeniem, że jednakowe świadczenia lekarskie są dostępne za pośrednictwem publicznej służby zdrowia. 

Zakład Ubezpieczeń powołuje się na art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zgodnie, z którym świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. 

Ponadto zakłady ubezpieczeń często powołują się na art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych zgodnie z którym w razie zaistnienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem obowiązkowym, osoba uczestnicząca w nim, jest obowiązana do zapobieżenia, w miarę możliwości, zwiększeniu się szkody. Za zwiększenie szkody zakłady ubezpieczeń uważają wzrost kosztów należnego poszkodowanemu odszkodowania związany z korzystaniem przez niego z prywatnego leczenia. 

Sąd Najwyższy w swoim orzecznictwie ogranicza rozmiary obowiązku pokrycia „wszelkich kosztów” wymaganiem, aby ich żądanie było konieczne i celowe. Osoba domagająca się pokrycia tych kosztów powinna więc wykazać, że celowe jest stosowanie sposobów leczenia, zabiegów i środków niewchodzących w zakres leczenia uspołecznionego. 

Znajduje to wyraz w następujących wyrokach:

  • Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 26 listopada 1991 r., sygn. akt III APr 75/91, w którym Sąd uznał, że prawa do żądania zwrotu bądź wyłożenia z góry kosztów leczenia nie pozbawia poszkodowanego okoliczność, że korzysta z uzupełnionego lecznictwa, jeżeli tylko zostanie wykazane, że celowe jest stosowanie takich metod lecznictwa, zabiegów lub środków, które nie wchodzą w zakres leczenia uspołecznionego; 
  • Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 czerwca 1969 r., sygn. akt II PR 217/69, w którym Sąd uznał, że w sytuacji konkretnego zagrożenia całkowitą ślepotą szukanie pomocy i porady u wybitnych specjalistów oraz w znanym zakładzie leczniczym nie może być uznane za zbędne, obowiązek więc zwrócenia związanych z tym wydatków objęty jest przepisem art. 444 § 1 k.c. 

Powyższe orzeczenia wskazują, że zgodnie art. 444 § 1 k.c. poszkodowany ma prawo wyboru w zakresie miejsca leczenia, jednakże spoczywa na nim jednak obowiązek wykazania konieczności przeprowadzenia danego rodzaju leczenia, zabiegu, operacji w szpitalu prywatnym, za granicą oraz wielkości kosztów z tym związanych. 

Poszkodowanemu należy się więc zwrot wydatków celowych, jednak ocena tej celowości w praktyce rodzić może wiele problemów ze względu na konieczność indywidualnego podejścia do tych roszczeń i tym samym brak możliwości zastosowania jednolitych kryteriów takiej oceny.

Adwokat Michał Miller  

1 Komentarz

  1. Michał Miller pisze:

    Szanowni Państwo,

    zachęcam do komentowania powyższego artykułu lub zadawania dodatkowych pytań, które pojawią się w związku z jego lekturą.

    Na wszystkie pytania postaramy się odpowiedzieć w możliwie jak najkrótszym czasie.

    Szanujemy prywatność naszych Czytelników, więc przy komentarzu nie pojawią się żadne Państwa dane w tym adres email.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

607 223 420