Zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych

Wypadek komunikacyjny zawsze jest źródłem problemów dla jego uczestników. Ilość problemów zazwyczaj rośnie wraz z rozmiarem obrażeń doznanych przez osoby poszkodowane, dlatego też po wypadku wiele osób zastanawia się czy podjąć leczenie lub rehabilitację w prywatnych placówkach medycznych, by szybciej wrócić do zdrowia albo zwiększyć skuteczność procesu leczenia.

Niniejszy artykuł ma na celu wyjaśnienie:

• Czy można uzyskać zwrot kosztów prywatnego leczenia z polisy OC sprawcy wypadku;
• Zwrotu jakich kosztów można się domagać;
• Gdzie i jak złożyć wniosek o zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych.

Zwrot kosztów leczenia

Podstawę prawną do dochodzenia przez osobę poszkodowaną w wypadku drogowym od ubezpieczyciela zwrotu kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych stanowi art. 444 § 1 kodeksu cywilnego zgodnie z którym:

W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.

Z treści wskazanego powyżej przepisu wynika, że ubezpieczyciel powinien pokryć wszelkie koszty, które osoba poszkodowana poniosła w związku z wypadkiem komunikacyjnym tytułem:

• prywatnych wizyt lekarskich,
• pobytu w prywatnym szpitalu, przychodni lub sanatorium,
• prywatnej rehabilitacji,
• zakupu leków czy sprzętu medycznego,
• dojazdów na leczenie i rehabilitację,
• a nawet przygotowania do wykonywania innego zawodu.

Co więcej, na żądanie poszkodowanego, ubezpieczyciel powinien wypłacić w ramach polisy OC sprawcy wypadku odpowiednią kwotę z góry, gdyż poszkodowany nie ma obowiązku wykładać na niezbędne leczenie i rehabilitację w prywatnych placówkach medycznych własnych pieniędzy.

Zwrot kosztów leczenia od ubezpieczyciela

Niestety w praktyce sytuacja nie wygląda już tak dobrze i często zdarza się, że zakłady ubezpieczeń chcąc zaoszczędzić, odmawiają zwrotu kosztów za leczenie czy rehabilitację w prywatnych placówkach medycznych lub podważają konieczność prowadzenia leczenia poza placówkami refundowanymi przez NFZ. Swoje stanowisko uzasadniają twierdzeniem, że jednakowe świadczenia lekarskie są dostępne za pośrednictwem publicznej służby zdrowia.

Zazwyczaj ubezpieczyciel odmawiając zwrotu kosztów leczenia powołuje się na art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zgodnie, z którym „świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.”

Kolejnym przepisem prawnym, który stosują zakłady ubezpieczeń odmawiając zwrotu kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych jest art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych zgodnie, z którym „w razie zaistnienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem obowiązkowym, osoba uczestnicząca w nim, jest obowiązana do zapobieżenia, w miarę możliwości, zwiększeniu się szkody.” Za zwiększenie szkody ubezpieczyciel uważa wzrost kosztów należnego poszkodowanemu odszkodowania związany z korzystaniem przez niego z prywatnego leczenia lub rehabilitacji.

Zwrot kosztów leczenia po wypadku

Odmawianie zwrotu kosztów leczenia i rehabilitacji w prywatnych placówkach medycznych przez towarzystwa ubezpieczeń jest oczywiście bezzasadne, gdyż istnieje w tym zakresie ugruntowana linia orzecznicza sądów powszechnych oraz Sądu Najwyższego, które w swoim orzecznictwie potwierdzają obowiązek pokrycia wszelkich kosztów prywatnego leczenia i rehabilitacji, które można uznać za konieczne i celowe dla poprawy stanu zdrowia osoby poszkodowanej na skutek wypadku.

Osoba poszkodowana w wypadku komunikacyjnym domagająca się pokrycia kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych powinna więc wykazać, że celowe było stosowanie wybranych metod leczenia, zabiegów rehabilitacyjnych i środków leczniczych niewchodzących w zakres leczenia refundowanego przez NFZ.

Obowiązek zwrotu kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych znajduje wyraz w następujących wyrokach:

• Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 26 listopada 1991 r., sygn. akt III APr 75/91, w którym Sąd uznał, że prawa do żądania zwrotu bądź wyłożenia z góry kosztów leczenia nie pozbawia poszkodowanego okoliczność, że korzysta z uzupełnionego lecznictwa, jeżeli tylko zostanie wykazane, że celowe jest stosowanie takich metod lecznictwa, zabiegów lub środków, które nie wchodzą w zakres leczenia uspołecznionego; 
• Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 czerwca 1969 r., sygn. akt II PR 217/69, w którym Sąd uznał, że w sytuacji konkretnego zagrożenia całkowitą ślepotą szukanie pomocy i porady u wybitnych specjalistów oraz w znanym zakładzie leczniczym nie może być uznane za zbędne, obowiązek więc zwrócenia związanych z tym wydatków objęty jest przepisem art. 444 § 1 k.c.

Podanie o zwrot kosztów leczenia – wzór

Powyższe orzeczenia wskazują jednoznacznie, że zgodnie art. 444 § 1 k.c. osoba poszkodowana ma prawo wyboru w zakresie miejsca i sposobu leczenia, jednakże spoczywa na niej obowiązek wykazania konieczności przeprowadzenia danego rodzaju leczenia, zabiegu, operacji w szpitalu prywatnym czy za granicą oraz wielkości kosztów z tym związanych. 

W celu uzyskania zwrotu kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych należy złożyć do towarzystwa ubezpieczeń, w którym sprawca wypadku miał wykupioną polisę OC podanie o zwrot kosztów leczenia, zwane potocznie zgłoszeniem szkody.

Podanie o zwrot kosztów leczenia powinno zawierać:

• Dane osoby poszkodowanej;
• Nr polisy OC sprawcy wypadku;
• Opis obrażeń odniesionych przez osobę poszkodowaną na skutek wypadku;
• Dokładny opis przebiegu procesu leczenia i rehabilitacji osoby poszkodowanej;
• Wykaz kosztów poniesionych przez osobę poszkodowaną na powypadkowe leczenie i rehabilitację w prywatnych placówkach medycznych;
• Faktury oraz paragony imienne lub zawierające nr NIP osoby poszkodowanej na potwierdzenie poniesionych przez nią kosztów.

Należy pamiętać, że osobie poszkodowanej w wypadku komunikacyjnym przysługuje zwrot celowych wydatków na leczenie i rehabilitację w prywatnych placówkach medycznych, jednak ocena tej celowości w praktyce rodzić może wiele problemów ze względu na negatywną praktykę towarzystw ubezpieczeń, które regularnie odmawiają dobrowolnego zwrotu znacznej części kosztów prywatnego leczenia.

Prowadzi do konieczności dochodzenia przez osoby poszkodowane zwrotu poniesionych kosztów leczenia czy rehabilitacji w prywatnych placówkach medycznych na drodze postępowania cywilnego poprzez złożenie przeciwko ubezpieczycielowi pozwu o odszkodowanie.

Jeżeli mają Państwo pytania związane z treścią artykułu lub znaleźli się Państwo w podobnej sytuacji, serdecznie zapraszam do kontaktu:

• telefonicznie pod nr 607 223 420
• mailowo na adres michal.miller@eim.waw.pl

Adwokat Michał Miller  

Artykuł został sprawdzony w 2023 roku i zostały naniesione odpowiednie poprawki. Dbamy o to, byś czytając treści - czytał tylko aktualne informacje