Zgłoszenie szkody

Powrót do zdrowia po odniesieniu przez osobę poszkodowaną poważnego uszczerbku na zdrowiu, zazwyczaj trwa bardzo długo. Nie wiadomo jaki będzie końcowy rezultat leczenia, jednak środki z tytułu odszkodowania lub zadośćuczynienia bardzo, by się osobie poszkodowanej przydały już na etapie leczenia i rehabilitacji, dając możliwość na zmniejszenie negatywnych skutków zdarzenia.

W sprawach dotyczących błędów medycznych większość osób poszkodowanych wszczyna postępowanie karne lub cywilne przeciwko lekarzowi, który prowadził leczenie albo placówce medycznej, w której leczenie było prowadzone.

Nie jest to złe postępowanie, jednak warto pamiętać, że lekarze, szpitale i placówki medyczne podobnie jak kierowcy samochodów osobowych mają obowiązek wykupienia polisy OC.

W ramach wykupionej polisy OC odpowiedzialność za błędy medyczne ponosi więc oprócz wskazanych powyżej podmiotów również ubezpieczyciel.

W niniejszym artykule postaram się odpowiedzieć na pytania:

• czy lepiej zgłoszenie szkody wysłać do szpitala lub lekarza, czy też do bezpośrednio do ubezpieczyciela;
• jak wygląda proces zgłaszania szkody do zakładu ubezpieczeń, w którym szpital lub lekarz ma wykupioną polisę OC.
• w jakim czasie należy wysłać zgłoszenie szkody z polisy OC;
• jak zgłosić szkodę komunikacyjną z polisy OC sprawcy wypadku.

Gdzie zgłosić szkodę z OC sprawcy

Zgłoszenie szkody może nastąpić na dwa sposoby:

• bezpośrednio do szpitala lub lekarza, który dopuścił się błędu medycznego;
• do ubezpieczyciela, u którego szpital lub lekarz posiada wykupioną polisę OC.

Osobiście uważam, że lepszym rozwiązaniem jest zgłoszenie szkody bezpośrednio do szpitala, gdyż unikamy wtedy długotrwałego procesu ustalania właściwego zakładu ubezpieczeń, w którym sprawca zdarzenia posiada wykupioną polisę OC. Szpitale zazwyczaj nie udzielają takich informacji telefonicznie, a jeżeli wyślemy pisemne zapytanie odpowiedź otrzymamy dopiero po kilku tygodniach.

Prostszym rozwiązaniem jest skierowanie zgłoszenia szkody bezpośrednio na adres szpitala lub lekarza, który dopuścił się błędu medycznego. Lekarz lub szpital, do którego zostało zgłoszone roszczenie dotyczące błędu medycznego ma obowiązek przekazania sprawy do właściwego towarzystwa ubezpieczeń, w którym posiada wykupioną polisę OC.

Dzięki temu rozpoczęty zostanie proces likwidacji szkody, w trakcie którego ubezpieczyciel:

• oceni procent uszczerbku na zdrowiu osoby poszkodowanej oraz wypłaci częściowe zadośćuczynienie;
• przyzna odszkodowanie z tytułu pogorszenia sytuacji finansowej osoby poszkodowanej;
• zwróci poniesione dotychczas koszty leczenia, opieki i dojazdów do placówek medycznych;
• w razie potrzeby wypłaci środki na pokrycie niezbędnych zabiegów w prywatnych placówkach służby zdrowia lub kosztów opieki na przyszłość.

Wraz z końcem kolejnych etapów leczenia, np. opuszczeniem szpitala, zakończeniem rehabilitacji, powrotem do pracy, należy zgłaszać kolejne roszczenia. Zakład ubezpieczeń powinien sukcesywnie wypłacać kolejne świadczenia, może jednocześnie powoływać kolejne komisje lekarskie w celu oceny przebiegu i efektów procesu leczenia i rehabilitacji.

Po zakończeniu procesu leczenia, gdy w opinii lekarzy stan zdrowia poszkodowanego nie ulegnie już zmianom, należy ostatecznie sprecyzować swoje roszczenia do ubezpieczyciela, który po dokonaniu ostatecznej weryfikacji stanu zdrowia poszkodowanego, wypłaci uznaną przez siebie w ostatecznej decyzji kwotę roszczeń.

Jak zgłosić szkodę

W zgłoszeniu szkody z polisy OC sprawcy, należy:

• dokładnie opisać zdarzenie, które spowodowało szkodę na zdrowiu lub życiu osoby poszkodowanej;
• wskazać do jakich nieprawidłowości doszło w procesie leczenia;
• określić kwotę żądaną, tytułem zadośćuczynienia i odszkodowania;
• ewentualnie kwotę miesięcznej renty, jeżeli skutkiem błędu medycznego jest niezdolność do pracy lub trwała niepełnosprawność osoby poszkodowanej.

Do zgłoszenia szkody należy załączyć dokumentację medyczną z całego procesu leczenia. Najlepiej w tym celu zgłosić się wcześniej do szpitala z wnioskiem o wykonanie kserokopii całości dokumentacji medycznej dotyczącej danego pacjenta.

Pojawia się pytanie po co załączać dokumentację medyczną, skoro szpital ma do niej nieograniczony dostęp?

Przede wszystkim, dlatego by uniknąć nieprzyjemnej sytuacji, w której część dokumentacji medycznej posiadanej przez szpital zaginie po otrzymaniu zgłoszenia szkody.

Ponadto szpital po otrzymaniu zgłoszenia szkody jest obowiązany odpowiedzieć na nie oraz przekazać zgłoszenie szkody wraz ze wszystkimi załącznikami oraz ze swoim stanowiskiem do zakładu ubezpieczeń w którym posiada wykupioną polisę OC.

W ten sposób ubezpieczyciel otrzyma kompletny zestaw dokumentów, na podstawie których może rozpocząć proces likwidacji szkody bez wzywania osoby poszkodowanej do uzupełniania dokumentów, które będą mu niezbędne do wykonania analizy zgłoszonej szkody.

Po rozpoczęciu procesu likwidacji szkody przez ubezpieczyciela może dojść do sytuacji, w której otrzymają Państwo pismo z zakładu ubezpieczeń z prośbą o dostarczenie kolejnych dokumentów, często takich, które zostały już załączone do zgłoszenia szkody.

Jest to standardowe pismo, często wysyłane przed dokładnym zapoznaniem się treścią zgłoszenia szkody oraz dołączonymi do niego załącznikami. Raz przesłanych dokumentów lub informacji nie trzeba przesyłać ponownie, zazwyczaj wystarczy odpisać mailowo, iż dokumenty zostały już załączone do zgłoszenia szkody.

Po analizie zgłoszenia szkody i załączonej do niego dokumentacji medycznej oraz uzyskaniu opinii biegłego powołanego przez ubezpieczyciela zostaje wydana decyzja w przedmiocie uznania lub odnowy uznania zgłoszonych roszczeń, od której służy odwołanie.

Zgłoszenie szkody z polisy OC szpitala lub lekarza nie wstrzymuje żadnych czynności w sprawie, jak również nie generuje żadnych dodatkowych kosztów dla pacjenta.

Postępowanie likwidacyjne toczy się równolegle z postępowaniem wyjaśniającym prowadzonym przez szpital, a w jego ramach ubezpieczyciel zawsze zwraca się do szpitala lub lekarza o całość dokumentacji medycznej oraz zasięga opinii biegłego lekarza, który ocenia zasadność zgłoszonego roszczenia.

Akta postępowania likwidacyjnego są jawne dla poszkodowanego pacjenta i jego pełnomocnika, więc uzyskane w ten sposób informacje mogą się przydać na etapie postępowania sądowego o odszkodowanie.

Ponadto, w ramach prowadzonych przez Naszą kancelarię spraw dotyczących błędów medycznych znamy już kilka przypadków, gdzie ubezpieczyciel, po otrzymaniu zgłoszenia szkody dotyczącego błędu medycznego, mimo sprzeciwu szpitala uznał roszczenia i wypłacił poszkodowanym pacjentom część należnych im świadczeń.

Oczywiście, jak to bywa w przypadku dobrowolnych wypłat ze strony towarzystw ubezpieczeń, wypłacone kwoty znacząco odbiegały od roszczeń wskazanych w zgłoszeniu szkody oraz kwot zasądzanych przez sądy w tego typu sprawach, jednak nawet częściowa wypłata świadczeń na tym etapie stanowi dla poszkodowanych pacjentów znaczące ułatwienie przed rozpoczęciem procesu cywilnego w sprawie o błąd medyczny.

Czas na zgłoszenie szkody OC

Zgłoszenie szkody z polisy OC należy zgłosić jak najszybciej po powstaniu szkody, jednak dopiero po zebraniu wszystkich dokumentów niezbędnych do jej wykazania, określenia i oszacowania.

Jeżeli w momencie zgłoszenia szkody proces leczenia osoby poszkodowanej nie został jeszcze zakończony należy podkreślić, że zgłoszone roszczenie jest częściowe, a ostateczne sprecyzowanie roszczeń nastąpi dopiero po zakończeniu procesu leczenia i rehabilitacji, gdy będzie możliwe określenie wszystkich skutków szkody poniesionej przez osobę poszkodowaną.

Ze złożeniem zgłoszenia szkody nie należy zwlekać, gdyż im szybciej szkoda zostanie zgłoszona, tym szybciej rozpocznie się proces likwidacji szkody. Proces likwidacji zgłoszonej szkody prowadzony przez ubezpieczyciela w ramach polisy OC potrafi trać od kilku miesięcy do nawet pół roku, w zależności od stopnia skomplikowania sprawy oraz ilości dokumentów potrzebnych do ustalenia odpowiedzialności za szkodę i jej skutków.

Ze względu na długi okres oczekiwania od zgłoszenia szkody do wydania przez ubezpieczyciela decyzji w sprawie, szkodę warto zgłosić jak najszybciej, gdyż na początkowym etapie procesu leczenia i rehabilitacji dodatkowe środki pieniężne, które można otrzymać w ramach odszkodowania lub zadośćuczynienia za zgłoszoną szkodę są szczególnie potrzebne.

Z drugiej strony przed zgłoszeniem szkody do ubezpieczyciela trzeba się do tego dobrze przygotować by zgłoszone roszczenia nie zostały od razu odrzucone jako bezzasadne. Jeżeli ubezpieczyciel odmowi uznania roszczeń uznając je za nieudowodnione lub nienależne, to bardzo ciężko będzie wpłynąć na zmianę takiego stanowiska w ramach procesu likwidacji szkody. Zazwyczaj będzie się to wiązało z koniecznością złożenia do sądu pozwu o odszkodowanie.

Nieprzekraczalną granicą czasową do zgłoszenia szkody z polisy OC sprawcy jest termin przedawnienia roszczeń w danej sprawie. Termin przedawnienia roszczeń o odszkodowanie, zadośćuczynienie lub rentę wynika bezpośrednio z przepisów kodeksu cywilnego i wynosi:

• 3 lata od dnia dowiedzenia się o osobie odpowiedzialnej za powstanie szkody, jednak nie więcej niż 10 lat od dnia powstania szkody, jeżeli sprawca szkody nie został skazany prawomocnym wyrokiem karnym;
• 20 lat od dnia powstania szkody, jeżeli sprawca został skazany prawomocnym wyrokiem karnym;
• Jeżeli osoba poszkodowana w dniu powstania szkody była małoletnia to jej roszczenia przedawniają się z upływem 2 lat od dnia, w którym uzyskała ona pełnoletność.

Zgłoszenie szkody – wzór

Wzór zgłoszenia szkody jest dostępny do pobrania na stronie praktycznie każdego ubezpieczyciela. Jest to formularz, który zawiera zbiór niezbędnych do podania informacji, bez których ubezpieczyciel nie będzie w stanie zarejestrować zgłoszonej szkody i rozpocząć procesu likwidacji szkody. Wzór zgłoszenia szkody ma na celu ułatwić osobom poszkodowanym samodzielne zgłoszenie szkody.

Elektroniczny wzór zgłoszenia szkody do PZU S.A. jest dostępny pod wskazanym linkiem.

Korzystanie ze wzoru zgłoszenia szkody udostępnionego przez danego ubezpieczyciela sprawdzi się, jeżeli trzeba zgłosić stłuczkę, której skutkiem jest niewielkie zarysowanie samochodu, lub naciągnięcie mięśni karku osoby poszkodowanej. W poważnych sprawach niekoniecznie jest to jednak najlepszy pomysł.

Wzór zgłoszenia szkody zawiera miejsce na wskazanie informacji niezbędnych do rejestracji szkody, takich jak:

• Data zdarzenia;
• Miejsce zdarzenia;
• Nr polisy OC sprawcy szkody;
• Dane osoby poszkodowanej;

Wzór zgłoszenia szkody zazwyczaj jest tak skonstruowany, że brakuje w nim jednak miejsca na szczegółowe opisanie tak ważnych z perspektywy osoby poszkodowanej informacji jak:

• podstawa odpowiedzialności sprawcy, co jest szczególnie ważne w przypadku szkody wynikłej na skutek błędu medycznego;
• opis skutków szkody dla osoby poszkodowanej,
• doznanego przez osobę poszkodowaną stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,
• konsekwencji szkody dla samodzielności czy możliwości wykonywania pracy przez osobę poszkodowaną.

Zgłoszenie szkody komunikacyjnej

Zgłoszenie szkody komunikacyjnej zdarza się znacznie częściej niż zgłoszenie szkody z tytułu błędu medycznego, dlatego doświadczenie pracowników zakładów ubezpieczeń w likwidacji szkód komunikacyjnych jest znacznie większe, a co za tym idzie proces likwidacji szkód komunikacyjnych trwa krócej. Pierwsze świadczenia mogą być wypłacone osobie poszkodowanej nawet w ciągu 30 dni od zgłoszenia szkody komunikacyjnej.

W przypadku zgłoszenia szkody komunikacyjnej inaczej wygląda również kwestia ustalenia odpowiedzialności sprawcy wypadku, gdyż spowodowanie wypadku drogowego jest przestępstwem zgodnie z art. 177 kodeksu karnego. Przestępstwo spowodowania wypadku komunikacyjnego jest przestępstwem ściganym z urzędu, tak więc w każdej sprawie wypadku drogowego policja i prokurator mają obowiązek przeprowadzić dochodzenie lub śledztwo w celu ustalenia okoliczności wypadku komunikacyjnego i osoby odpowiedzialnej za jego spowodowanie.

Jest to znaczne ułatwienie dla osoby poszkodowanej w wypadku komunikacyjnym, gdyż w większości wypadków drogowych to policja i prokuratura ustalą sprawcę wypadku. W zgłoszeniu szkody komunikacyjnej wystarczy więc wykazać skutki wypadku drogowego dla osoby poszkodowanej.

Oczywiście udowodnienie wszystkich szkód poniesionych wskutek wypadku komunikacyjnego przez osobę poszkodowaną też nie jest rzeczą łatwą, jednak jest znacznie łatwiejsze od wykazania odpowiedzialności lekarza bądź szpitala za popełnienie błędu medycznego.

Zgłoszenie szkody komunikacyjnej powinno więc zawierać oprócz wskazania sprawcy wypadku drogowego ustalonego przez prokuraturę oraz należnych osobie poszkodowanej kwot odszkodowania i zadośćuczynienia, przede wszystkim opis i dowody potwierdzające:

• stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu osoby poszkodowanej;
• przebieg procesu leczenia i rehabilitacji;
• perspektywy na powrót do zdrowia i sprawności przez osobę poszkodowaną;
• możliwości i ewentualne ograniczenia w wykonywaniu pracy przez osobę poszkodowaną;
• wydatki poniesione w związku z wypadkiem przez osobę poszkodowaną;
• konieczność udzielania pomocy osobie poszkodowanej przez osoby trzecie i jej zakres.

Zgłoszenie szkody komunikacyjnej warto więc zgłosić od razu po wypadku drogowym, jak tylko zostanie wyjaśnione kto jest jego sprawcą. Należy je jednak aktualizować poprzez przesyłanie do ubezpieczyciela dodatkowej dokumentacji medycznej oraz dokumentacji z procesu rehabilitacji, aż do ostatecznego zakończenia leczenia.

Po zakończeniu leczenia warto zawnioskować do ubezpieczyciela o kolejną komisję lekarską, która oceni ostateczny stan zdrowia osoby poszkodowanej oraz doznany przez nią uszczerbek na zdrowiu. Powinno to skutkować wydaniem przez ubezpieczyciela kolejnej tym razem już ostatecznej decyzji o dopłacie do wcześniej wypłaconych osobie poszkodowanej kwot odszkodowania i zadośćuczynienia.

Następnym krokiem powinno być złożenie przez osobę poszkodowaną pozwu o odszkodowanie do sądu cywilnego za szkody i krzywdę odniesioną na skutek wypadku komunikacyjnego.

Jeżeli mają Państwo pytania związane z treścią artykułu lub znaleźli się Państwo w podobnej sytuacji, serdecznie zapraszam do kontaktu:

• telefonicznie pod nr 607 223 420
• mailowo na adres michal.miller@eim.waw.pl

Adwokat Michał Miller

Artykuł został sprawdzony w 2023 roku i zostały naniesione odpowiednie poprawki. Dbamy o to, byś czytając treści - czytał tylko aktualne informacje