Komisja Lekarska

Komisja lekarska jest obowiązkowym i jednym z najważniejszych elementów każdego postępowania likwidacyjnego prowadzonego przez ubezpieczyciela w ramach dochodzenia roszczeń z polisy OC.

W celu wyceny zgłoszonych roszczeń zakłady ubezpieczeń wzywają osoby poszkodowane, do stawiennictwa we wskazanym terminie na komisje lekarską celem ustalenia rozmiaru stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, jaki poniosła osoba poszkodowana na skutek wypadku komunikacyjnego czy błędu medycznego.

Temat komisji lekarskich rodzi wiele pytań, dlatego też w treści niniejszego artykułu postaram się udzielić odpowiedzi na najważniejsze z nich.

Jak wygląda komisja lekarska

Nazwa komisja lekarska w tym wypadku ma niewiele wspólnego z rzeczywistością, gdyż zazwyczaj w ramach komisji lekarskiej osoba poszkodowana jest kierowana do prywatnego lekarza. Lekarz ten to specjalista z dziedziny, która odpowiada odniesionym przez osobę poszkodowaną obrażeniom.

Dla przykładu, jeżeli poszkodowany doznał złamania nogi, ręki i kilku żeber komisja lekarska będzie polegać na prywatnej wizycie u chirurga-ortopedy lub ortopedy-traumatologa.

Warto podkreślić, że komisja lekarska może być powoływana przez zakład ubezpieczeń również na wniosek osoby poszkodowanej. Zgłaszając szkodę zawsze warto wnioskować o powołanie komisji lekarskiej, gdyż jest to bardzo dobry sposób, by wykazać rozmiar uszczerbku na zdrowiu poniesionego przez osobę poszkodowaną.

Jednocześnie w ten sposób można zebrać dodatkowy materiał dowodowy potrzebny w przypadku złożenia w sprawie pozwu do sądu cywilnego, bez konieczności ponoszenia dodatkowych kosztów prywatnych wizyt lekarskich czy konsultacji z lekarzami określonej specjalizacji.

Komisja Lekarska jak się przygotować

Głównym celem komisji lekarskiej, jest weryfikacja zgłoszonych przez osobę poszkodowaną obrażeń, ocena ewentualnych powikłań i konsekwencji dla stanu zdrowia osoby poszkodowanej na przyszłość, a przede wszystkim wyliczenie procentu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Należy jednak pamiętać, że lekarze zasiadający w komisji lekarskiej powoływanej przez ubezpieczyciela, są przez ten zakład ubezpieczeń opłacani, co w pewnym stopniu wpływa na wydane przez nich opinie.

Dlatego też w trakcie procesu likwidacji szkody nie można ograniczać się do stanowiska komisji lekarskiej powołanej przez zakład ubezpieczeń, ale odniesione w wyniku wypadku obrażenia warto popierać własną dokumentacją medyczną i opiniami lekarzy, którzy uczestniczyli w leczeniu osoby poszkodowanej, a nawet opiniami prywatnych lekarzy specjalistów.

Jeżeli w okresie od zgłoszenia szkody do terminu badania przez komisję lekarską udało się uzyskać kolejną, nową dokumentację medyczną warto zabrać jej kopie na komisję lekarską i przekazać lekarzowi, który będzie prowadził badanie.

Powinien on zapoznać się z dodatkową dokumentacją medyczną w ramach badania i uwzględnić jej zapisy w wydanej przez siebie opinii, a następnie przekazać nowo uzyskaną dokumentację medyczną wraz z opinią do zakładu ubezpieczeń.

Oczywiście na komisję lekarską koniecznie należy również zabrać dokument ze zdjęciem, niezbędny do potwierdzenia tożsamości osoby poszkodowanej.

Co mówić na komisji lekarskiej o rentę

Zakład ubezpieczeń udziela lekarzowi dostępu do akt likwidacji szkody, które zawierają posiadaną przez zakład ubezpieczeń dokumentację medyczną dotyczącą osoby poszkodowanej. Zazwyczaj są to dokumenty, które zostały dołączone do zgłoszenia szkody i przekazane w trakcie procesu likwidacji szkody przez osobę poszkodowaną.

Komisja lekarska powinna posiadać również kopię zgłoszenia szkody w sprawie, gdzie opisane są wszystkie negatywne skutki odczuwane przez osobę poszkodowaną, ograniczenia w jej codziennym funkcjonowaniu, czy stan psychiczny spowodowany zdarzeniem.

Mimo tego na komisji lekarskiej, szczególnie w zakresie przyznania roszczeń rentowych, należy dokładnie opisać na czym polega uszczerbek na zdrowiu i jego konsekwencje. Bardzo ważne jest opisanie:

• odczuwanego przez osobę poszkodowaną bólu i jego nasilenia;
• częstotliwości występowania bólu;
• różnicy w funkcjonowaniu uszkodzonych organów przed zdarzeniem, w trakcie procesu leczenia czy rehabilitacji oraz po ich zakończeniu;
• jakie są przewidywania lekarzy, co do powrotu do zdrowia osoby poszkodowanej.

Warto też wyjaśnić lekarzowi przeprowadzającemu badanie w ramach komisji lekarskiej:

• jakie są skutki doznanego uszczerbku na zdrowiu dla codziennego funkcjonowania osoby poszkodowanej;
• jak wypadek wpłynął na życie prywatne i zawodowe osoby poszkodowanej;
• jaki jest stan psychiczny osoby poszkodowanej;
• w jakim zakresie i przez jaki okres czasu osoba poszkodowana wymagała pomocy osób trzecich oraz czy taka pomoc nadal jest potrzebna.

Jawność opinii komisji lekarskiej

Zgodnie z art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej wszelka dokumentacja zebrana przez zakład ubezpieczeń w ramach procesu likwidacji szkody jest jawna dla osoby poszkodowanej i zakład ubezpieczeń ma obowiązek ją udostępnić zgodnie z żądaniem osoby poszkodowanej w wersji pisemnej lub elektronicznej.

Za wykonanie kserokopii żądanych dokumentów zakład ubezpieczeń może żądać opłaty w wysokości powszechnie przyjętej za wykonywanie tego typu usług. W praktyce jednak najczęściej kopia dokumentacji z postępowania likwidacyjnego jest wydawana osobom poszkodowanym w formie elektronicznej na płycie CD/DVD lub przesyłana w wiadomości email.

Odwołanie od decyzji komisji lekarskiej

Jak już wskazałem wcześniej lekarz zasiadający w komisji jest opłacany przez zakład ubezpieczeń, więc zazwyczaj wydana przez niego opinia przyjmuje minimalne wartości uszczerbku na zdrowiu dla odniesionych przez osobę poszkodowaną obrażeń.

Pomimo, iż opinia wydana przez komisję lekarską, jest jednym z wielu dokumentów zebranych w trakcie procesu likwidacji szkody przez zakład ubezpieczeń, ma ona decydujące znaczenie przy wyliczeniu wysokości wypłacanego odszkodowania i zadośćuczynienia, dlatego też osoba poszkodowana ma możliwość się od niej odwołać i w większości przypadków należy to robić.

Opinia komisji lekarskiej zazwyczaj powinna zostać doręczona osobie poszkodowanej wraz z decyzją o przyznaniu kwoty bezspornej lub niezwłocznie po jej wydaniu.

Decyzję komisji lekarskiej w zakresie uznanego stałego i długotrwałego uszczerbku na zdrowiu można zaskarżyć składając odwołanie od decyzji o przyznaniu kwoty bezspornej. W odwołaniu należy wskazać zakres decyzji komisji lekarskiej, z którym osoba poszkodowana się nie zgadza. Najlepiej wymienić poszczególne urazy, które powinny zostać inaczej ocenione.

Zaskarżyć w ramach odwołania od decyzji komisji lekarskiej można poza stopniem uznanego uszczerbku na zdrowiu:

• okres niezdolności do pracy;
• okres koniecznej pomocy osób trzecich;
• zakres koniecznej pomocy osób trzecich;
• wysokość uznanych kosztów leczenia;
• zakres koniecznej rehabilitacji i jej koszty.

W praktyce opinię komisji lekarskiej powołanej przez zakład ubezpieczeń najczęściej podważa się dopiero na etapie postępowania sądowego, poprzez jej konfrontację z opinią niezależnego biegłego sądowego.

W trakcie procesu sądowego wyniki tego porównania, jak również wszystkie inne zebrane w sprawie dowody są oceniane przez niezależnego i obiektywnego sędziego, a nie pracujących dla zakładu ubezpieczeń likwidatorów szkody, co skutkuje ustaleniem znacząco wyższego uszczerbku na zdrowiu, a co za tym idzie również wyższej kwoty należnych osobie poszkodowanej kwot odszkodowania zadośćuczynienia czy renty.

Jeżeli mają Państwo pytania związane z treścią artykułu lub znaleźli się Państwo w podobnej sytuacji, serdecznie zapraszam do kontaktu:

• telefonicznie pod nr 607 223 420
• mailowo na adres michal.miller@eim.waw.pl

Adwokat Michał Miller

Artykuł został sprawdzony w 2023 roku i zostały naniesione odpowiednie poprawki. Dbamy o to, byś czytając treści - czytał tylko aktualne informacje