Dokumentacja Medyczna

Dokumentacja medyczna jest nieodłącznym elementem każdego pobytu w przychodni, szpitalu czy też w gabinecie prywatnym. Ogólnie ujmując dokumentacja medyczna to zbiór dokumentów i materiałów, które zawierają informacje o stanie zdrowia pacjenta.

Dokumentacja medyczna ma w założeniu odwzorować proces leczenia prowadzony wobec danego pacjenta. Kwestie związane z dokumentacją medyczną, w tym w zakresie jej tworzenia, przechowywania i udostępniania zawiera ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

W skład dokumentacji medycznej wchodzą takie dokumenty jak m.in:

• karta informacyjna,
• historia choroby;
• karta zleceń lekarskich;
• karta obserwacji pielęgniarskich;
• wyniki morfologii;
• wykonane badania obrazowe typu USG, RTG wraz z opisem.

Istotną kwestią jest fakt, iż dokumentacja medyczna to podstawowy dowód w procesach i postępowaniach w zakresie błędów medycznych. Niejednokrotnie zapisy zawarte w dokumentacji medycznej albo ich brak mogą zdecydować o wygranej sprawie, dlatego tak ważne jest, aby dokumentacja medyczna była prawidłowo tworzona i przechowywana.

Elektroniczna dokumentacja medyczna

Informację o tym, czym jest elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) wprowadza ustawa o systemie informatyzacji w ochronie zdrowia z 28 kwietnia 2011 r. Zgodnie z ww. ustawą elektroniczna dokumentacja medyczna to dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo osobistym.

Dokumentacja medyczna do niedawna była dokumentacją medyczną prowadzoną w formie papierowej albo w formie elektronicznej. Należy jednak pamiętać, iż dokumentacja medyczna prowadzona w formie elektronicznej nie jest tożsama z elektroniczną dokumentacją medyczną (EDM).

Podstawowa różnica jest następująca:

• elektroniczna dokumentacja medyczna znajduje się na dwóch różnych serwerach (w przypadku zniszczenia jednego cały czas można uzyskać dostęp do drugiego), a informacje w niej zawarte będą dostępne w każdym miejscu i czasie dla personelu medycznego, niezależnie od godzin pracy archiwum, dostęp będzie obejmował dokumentację z wszystkich placówek służby zdrowia. Do Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (EDM) można zaliczyć jedynie dokumenty wymienione w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 13a ustawy o informatyzacji ochrony zdrowia.
• dokumentacja medyczna prowadzona w wersji elektronicznej nie jest dostępna w innym szpitalu niż szpital, który stworzył daną dokumentację medyczną. Można z niej jedynie sporządzać wydruki, które pacjent może zabierać ze sobą.

Rozporządzeniem z dnia 8 maja 2018 r. Minister Zdrowia wprowadził od dnia 1 stycznia 2019 r. obowiązek tworzenia przez szpitale elektronicznej dokumentacji medycznej dla trzech dokumentów:

• karty informacyjnej leczenia szpitalnego,
• karty odmowy przyjęcia do szpitala,
• pisemnej informacji lekarza specjalisty kierowanej do lekarza prowadzącego.

W najbliższym czasie ma pojawić się ustawa o elektronicznej dokumentacji medycznej zakładająca, iż całość dokumentacji medycznej powinna być tworzona w postaci elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM).

Przechowywanie dokumentacji medycznej

Zgodnie z ustawą o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentacja medyczna powinna być przechowywana w sposób zabezpieczający jej treść oraz uniemożliwiający dostęp do niej osób trzecich.

Tym samym dokumentacja medyczna sporządzona w wersji papierowej powinna znajdować się w archiwum, które zabezpieczy ją przed zniszczeniem oraz dostępem osób nieupoważnionych. Dokumentacja medyczna tworzona w wersji elektronicznej powinna znajdować się na zabezpieczonym serwerze.

Sądy wielokrotnie wypowiadały się na temat sposobu przechowywania dokumentacji medycznej, uznając, iż szpital odpowiada za niewłaściwe przechowywanie dokumentacji medycznej, gdyż godzi w ten sposób w zbiorowe prawa pacjentów.

Przykładowo przechowywanie dokumentacji medycznej w piwnicy zagrożonej zalaniem albo w schowku gospodarczym, do którego dostęp ma wiele osób nie zapewnia prawidłowości w przechowywaniu dokumentacji medycznej.

Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

Prawo dostępu do dokumentacji medycznej jest jednym z podstawowych praw każdego pacjenta. Prawo dostępu do dokumentacji medycznej przysługuje pacjentowi w każdym momencie i obejmuje wszystkie d0kumenty sporządzone w każdej placówce medycznej, która uczestniczyła w jego leczeniu.

Dokumentacja medyczna powinna zostać wydana niezwłocznie po złożeniu wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej. Szpital nie ma prawa, by na jakiejkolwiek podstawie odmówić pacjentowi lub osobie, którą pacjent pisemnie do tego upoważni, wglądu do jego dokumentacji medycznej lub wydania jej kserokopii. Co więcej szpital ma obowiązek odebrać od pacjenta przy przyjęciu go do szpitala oświadczenie kogo upoważnia on do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i dostępu do jego dokumentacji medycznej.

Komplikacje zazwyczaj pojawiają się w sytuacji, gdy pacjent umiera w szpitalu, bez wskazania osoby upoważnionej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia bądź dokumentacji medycznej. Opór przed wydaniem przez szpital dokumentacji medycznej jest szczególnie silny, gdy w danej sprawie faktycznie nie wszystkie czynności medyczne zostały wykonane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.

Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej

Zgodnie z treścią art. 26 ustawy o prawach pacjenta „Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym.”

Z treści w/w artykułu wynika, że szpital ma obowiązek wydać kopię dokumentacji medycznej osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub jego przedstawicielowi ustawowemu. Tak więc, rodzice w przypadku śmierci dziecka uzyskają dokumentację medyczną bez problemu, jednak już mąż w przypadku śmierci żony lub tym bardziej dzieci w przypadku śmierci któregoś z rodziców bez wyraźnego upoważnienia będą miały z tym problem.

Sytuacje odmowy wydania dokumentacji medycznej przez szpitale osobie najbliższej po śmierci pacjenta były tak częste, że sprawą zajął się Rzecznik Praw Pacjenta. Z jego wniosku sprawę rozpoznał Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, a następnie Naczelny Sąd Administracyjny, który wyrokiem z dnia 17 września 2013 r., sygn. akt II OSK 1539/13 orzekł, iż:

• Osoba, którą upoważniono do wglądu w dokumentację medyczną za życia pacjenta, ma również takie uprawnienie po śmierci pacjenta;
• Ustawodawca w art. 26 ust. 2 ustawy z 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta użył co prawda terminu „prawo wglądu w dokumentację medyczną”, w przypadku osoby upoważnionej przez zmarłego pacjenta, jednak zakładając racjonalność ustawodawcy nie sposób uznać, że jego celem było zawężenie uprawnień do udostępnienia dokumentacji jedynie do sytuacji śmierci pacjenta w konkretnej placówce medycznej, w której złożył stosowne oświadczenie. Takie ograniczenie uprawnień nie wynika bowiem wprost z żadnych przepisów prawa regulujących prawo dostępu do dokumentacji medycznej.

Z przedstawionego powyżej wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego wynika, że upoważnienie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia oraz dokumentacji medycznej udzielone przez zmarłego pacjenta osobie najbliższej jest ważne po jego śmierci, a przede wszystkim we wszystkich placówkach służby zdrowia, w których był on leczony.

Na tej podstawie, w sytuacji, gdy szpital odmawia wydania dokumentacji medycznej osoby zmarłej z uwagi na brak upoważnienia, należy dostarczyć do szpitala kopię upoważnienia złożonego przez osobę zmarłą w jakiejkolwiek innej placówce służby zdrowia, gdyż jest ono ważne, skuteczne i musi być respektowane niezależnie od tego w jakiej placówce zostało złożone.

Sytuacja jeszcze bardziej komplikuje się, gdy zmarły pacjent nigdy podczas leczenia w jakiejkolwiek placówce służby zdrowia nie wskazał osoby najbliższej, która będzie uprawniona do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia bądź odbioru jego dokumentacji medycznej.

Wbrew pozorom takie sytuacje zdarzają się całkiem często, a problem jest na tyle poważny, że sprawą zainteresował się Rzecznik Praw Pacjenta. Zdaniem Rzecznika podobnie jak ma to miejsce w innych krajach Unii Europejskiej, w polskim prawie powinien być zapis umożliwiający osobie najbliższej dla zmarłego pacjenta dostęp do jej dokumentacji medycznej.

Jest to szczególnie ważne ze względu na możliwość weryfikacji przez osoby najbliższe zmarłego pacjenta, czy jego proces leczenia przebiegał w sposób prawidłowy i był zgodny z aktualną wiedzą i sztuką medyczną. Bez dostępu do dokumentacji medycznej jest to często niemożliwe lub bardzo utrudnione.

Niestety do chwili obecnej Ministerstwo Zdrowia nie wprowadziło stosownych przepisów który by to umożliwiały, gdyż stoi na stanowisku, że „Dostęp do dokumentacji medycznej jest prawem pacjenta, a nie osób bliskich. Dlatego też obowiązujące regulacje prawne chronią i zabezpieczają przede wszystkim interesy pacjenta (także po śmierci), a uzyskanie dostępu do dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta jest możliwe w drodze postępowania sądowego.”

Pomimo braku stosownej regulacji ustawowej osoby najbliższe zmarłego pacjenta, który nie upoważnił nikogo do uzyskiwania jego dokumentacji medycznej nie są na przegranej pozycji.

Dokumentacja medyczna jak uzyskać

Uzyskanie dokumentacji medycznej w tej sytuacji jest możliwe i to nawet na kilka sposobów, które opiszę poniżej:

• zgodnie z rekomendacją Ministerstwa Zdrowia w ramach postępowania sądowego o ustalenie prawa dostępu do dokumentacji medycznej zmarłego z uwagi na interes prawny osoby najbliższej na podstawie art. 189 kodeksu postępowania cywilnego;
• poprzez złożenie do właściwej prokuratury zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa w związku ze śmiercią pacjenta. Dokumentacja medyczna zostanie udostępniona prokuratorowi i umieszczona przez niego w aktach postępowania przygotowawczego, do których dostęp ma osoba składająca zawiadomienie;
• poprzez wszczęcie postępowania dyscyplinarnego przeciwko lekarzowi przed właściwą Izbą Lekarską lub Sądem Lekarskim, w tym przypadku również dokumentacja medyczna zostanie załączona do akt sprawy;
• poprzez wszczęcie postępowania przed Wojewódzką Komisją ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych, gdzie we wniosku należy wnieść o zobowiązanie szpitala do przedstawienia dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta;
• ostatnim, a jednocześnie najbardziej ryzykownym sposobem jest złożenie powództwa cywilnego przeciwko szpitalowi o ustalenie błędu medycznego. W pozwie można wnieść o zobowiązanie przez sąd szpitala do przedłożenia dokumentacji medycznej, jednak składanie powództwa cywilnego bez możliwości zapoznania się z dokumentacją medyczną wiąże się z ogromnym ryzykiem przegrania procesu i poniesienia związanych z tym wysokich kosztów postępowania cywilnego.

Wszystkie te wymyślne sposoby nie byłby konieczne, gdyby ustawodawca na wzór pozostałych państw Unii Europejskiej przewidział możliwość udostępnienia przez szpital dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta określonym osobom najbliższym.

Gdyby pacjent nie chciał, aby jego dokumentacja medyczna była udostępniana po śmierci osobom najbliższym, mógłby złożyć w tym przedmiocie stosowne oświadczenie, co w wystarczającym stopniu zabezpieczyłoby jego interes prawny, a jednocześnie zdecydowanie ułatwiło ochronę interesu prawnego jego najbliższych.

Poza tym skorzystanie z w/w sposobów uzyskania dokumentacji medycznej nie zawsze jest możliwe lub wiąże się z dodatkowymi trudnościami dla osób najbliższych zmarłego, a często wręcz konieczne jest przekazanie sprawy profesjonalnemu pełnomocnikowi.

Jeżeli mają Państwo pytania związane z treścią artykułu lub znaleźli się Państwo w podobnej sytuacji, serdecznie zapraszam do kontaktu:

• telefonicznie pod nr 607 223 420
• mailowo na adres michal.miller@eim.waw.pl

Adwokat Michał Miller

Artykuł został sprawdzony w 2023 roku i zostały naniesione odpowiednie poprawki. Dbamy o to, byś czytając treści - czytał tylko aktualne informacje