Każda wizyta lekarska, wiąże się z koniecznością sporządzenia przez lekarza wpisu w dokumentacji medycznej, w którym powinny być wskazane przebieg wizyty, diagnoza lekarza oraz ewentualnie zlecone badania, zapisane leki czy inne uwagi i spostrzeżenia, które lekarz uzna za istotne.
Z tych względów w sprawie dotyczącej zadośćuczynienia czy odszkodowania za błąd medyczny najważniejszym dowodem powinna być kompletna i poświadczona za zgodność z oryginałem dokumentacja medyczna.
Celem niniejszego artykułu jest wyjaśnienie:
- Jak wygląda fałszowanie dokumentacji medycznej przez lekarza bądź szpital;
- Co grozi lekarzowi za fałszowanie dokumentacji medycznej;
- Jak wykazać fałszowanie dokumentacji medycznej.
Fałszowanie dokumentacji medycznej
Właściwie prowadzona dokumentacja medyczna pozwala szczegółowo odtworzyć proces leczenia pacjenta, dzięki czemu można na jej podstawie stwierdzić, czy leczenie było prowadzone zgodnie z wiedzą i sztuką lekarską, czy też w danym przypadku doszło do pewnych uchybień lub nawet błędu medycznego.
Co do zasady kompletna i poświadczona za zgodność z oryginałem dokumentacja medyczna powinna być bez problemów wydana pacjentowi przez szpital na jego wniosek w okresie maksymalnie kilku dni od złożenia wniosku.
W praktyce jednak normą jest oczekiwanie na wydanie przez szpital dokumentacji medycznej nawet przez miesiąc czasu, a w niektórych wypadkach szpitale w ogóle odmawiają wydania dokumentacji medycznej zasłaniając się brakiem odpowiedniego upoważnienia. Tego typu sytuacje rodzą pytanie, dlaczego trwa to tak długo i co w tym czasie dzieje się z dokumentacją medyczną, która powinna być niezwłocznie wydana pacjentowi lub jego najbliższej rodzinie.
Niestety z Naszej praktyki wynika, że obecnie zjawisko sprawdzania, poprawiania lub uzupełniania dokumentacji medycznej przez szpitale lub lekarzy przed jej wydaniem pacjentowi jest normą.
Nie w każdym przypadku jest to oczywiście równoznaczne z fałszowaniem dokumentacji medycznej, gdyż wielokrotnie wynika to z faktu, iż dokumentacja medyczna danego pacjenta prowadzona jest błędnie, nie jest na bieżąco uzupełniana, brakuje w niej wyników badań lub opisów zabiegów, czy z innych względów jest niekompletna.
Proces uzupełniania dokumentacji medycznej przed jej wydaniem pacjentowi nie jest więc równoznaczny z jej fałszowaniem, jednak rodzi to bardzo niebezpieczny precedens.
Poświadczenie nieprawdy w dokumentacji medycznej
Lekarz analizując i uzupełniając dokumentację przed jej wydaniem pacjentowi czy jego rodzinie w sytuacji śmierci pacjenta, w przypadku natrafienia na nieprawidłowości wynikające z treści dokumentacji medycznej jest narażony na silną pokusę podjęcia próby ich ukrycia lub usunięcia, co jest równoznaczne z fałszowaniem dokumentacji medycznej, za co grozi odpowiedzialność karna do pięciu lat pozbawienia wolności na podstawie art. 271 kodeksu karnego.
Ponadto należy wskazać, iż zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania:
- Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym;
- Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu;
- Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji
- Strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość
- Dokument włączony do dokumentacji nie może być z niej usunięty
Naruszenie którejkolwiek ze wskazanych powyżej zasad, świadczy o błędnym prowadzeniu dokumentacji medycznej i może stanowić podstawę do stwierdzenia naruszenia praw pacjenta lub fałszowania dokumentacji medycznej.
Jak można się uchronić przed fałszowaniem dokumentacji medycznej ze strony szpitala lub lekarza?
Przede wszystkim należy na bieżąco wnosić o wydawanie wyników badań i opisów konsultacji lekarskich. Każdy dokument, który uzyskamy w trakcie procesu leczenia może pomóc w późniejszym wykazaniu, że dokumentacja medyczna została zmodyfikowana lub sfałszowana.
W przypadku poważnych wątpliwości co do poprawności wydanej w sprawie dokumentacji medycznej można również zgłosić sprawę do prokuratury, wraz z wnioskiem o zabezpieczenie oryginału dokumentacji medycznej.
Jeżeli dokumentacja medyczna jest prowadzona w formie papierowej biegły grafolog będzie w stanie wskazać dokumenty, które zostały do niej dołożone lub zmodyfikowane o ile zostały one sporządzone własnoręcznym pismem, a nie elektronicznie.
W przypadku, gdy dokumentacja medyczna była prowadzona w formie elektronicznej prokurator zabezpieczy serwer szpitala, a biegli informatycy po jego analizie mogą wskazać, kiedy i jakie dokumenty, a nawet przez kogo były modyfikowane.
Fałszowanie dokumentacji medycznej – kodeks karny
Podstawą odpowiedzialności lekarza czy innych członków personelu medycznego za fałszowanie dokumentacji medycznej jest art. 271 kodeksu karnego, który stanowi, iż: „Funkcjonariusz publiczny lub inna osoba uprawniona do wystawienia dokumentu, która poświadcza w nim nieprawdę co do okoliczności mającej znaczenie prawne, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.„
Zgodnie z § 3 tego artykułu „Jeżeli sprawca dopuszcza się czynu określonego w § 1 w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.”
Dodatkowo na podstawie art. 41 § 1 kodeksu karnego możliwe jest orzeczenie wobec osoby skazanej za fałszowanie dokumentacji medycznej środka karnego w postaci zakazu wykonywania zawodu na okres od 1 roku do lat 10.
Jak widać z przytoczonych powyżej przepisów kodeksu karnego, za fałszowanie dokumentacji medycznej grozi bardzo surowa odpowiedzialność, gdyż sprawca może zostać skazany na karę aż do 8 lat pozbawienia wolności oraz dodatkowo może zostać wobec niego orzeczony zakaz wykonywania zawodu aż do 10 lat.
Co więcej skazanie wyrokiem karnym, za fałszowanie dokumentacji medycznej jest dla lekarza bardzo dużym problemem zawodowym, który skutkuje brakiem możliwości znalezienia lepszego zatrudnienia czy rozwoju zawodowego.
Co grozi lekarzowi za fałszowanie dokumentacji medycznej?
W praktyce niestety takie sytuacje należą do rzadkości, gdyż jedynie nielicznym lekarzom są wytaczane sprawy karne odnośnie fałszowania dokumentacji medycznej.
Mimo iż jest to przestępstwo ścigane z urzędu prokuratorzy w wyjątkowych przypadkach decydują się na prowadzenie spraw pod zarzutem fałszowania dokumentacji medycznej, w większości przypadków zarzuty są stawiane lekarzom na bezpośredni wniosek poszkodowanego pacjenta.
Pacjent poszkodowany wskutek błędu lekarskiego skupia się natomiast na kwestii wykazania błędu medycznego i uzyskania z tego tytułu należnych mu świadczeń odszkodowawczych, pomijając lub zostawiając na później sprawy dotyczące fałszowania dokumentacji medycznej.
Jest to bardzo zła sytuacja, gdyż powoduje ona poczucie bezkarności po stronie lekarzy i personelu medycznego, którzy w celu ukrycia swoich zaniedbań w ramach uniknięcia odpowiedzialności z tytułu popełnienia błędu medycznego, bardzo często w większym lub mniejszym stopniu modyfikują dokumentację medyczną pacjenta.
Większość z nich decyduje się na tego typu zachowanie, gdyż wie, że ryzyko postawienia im zarzutu, a następnie skazania ich za fałszowanie dokumentacji medycznej jest obecnie znikome.
Jak wykazać fałszowanie dokumentacji medycznej?
Możliwości udowodnienia fałszowania dokumentacji medycznej przez lekarza czy personel medyczny są obecnie całkiem duże.
- Sposobem na weryfikację danych znajdujących się w dokumentacji medycznej może być analiza wpisów w różnych dokumentach prowadzonych przez różne osoby w różnych miejscach podmiotu leczniczego, np. wpisy w dokumentacji lekarskiej (np. historia choroby), wpisy w dokumentacji pielęgniarskiej (np. karta zleceń, raporty pielęgniarskie).
- Ponadto wiele wyników badań i opisów konsultacji lekarskich, jest wydawane pacjentom na bieżąco. Każdy taki dokument, uzyskany w trakcie procesu leczenia może być potem dowodem, że dokumentacja medyczna została zmodyfikowana lub sfałszowana.
- Innym sposobem są metody kryminalistycznej ekspertyzy dokumentów. Jeżeli dokumentacja medyczna jest prowadzona w formie papierowej biegły grafolog będzie w stanie wskazać dokumenty, które zostały do niej dołożone lub zmodyfikowane. Jeżeli dokumentacja medyczna była prowadzona w formie elektronicznej prokurator zabezpieczy serwer szpitala, a biegli informatycy po jego analizie mogą wskazać, kiedy i jakie dokumenty, a nawet przez kogo były modyfikowane.
Podsumowując, zjawisko fałszowania lub modyfikowania dokumentacji medycznej przez lekarzy i personel medyczny występuje obecnie bardzo często pomimo surowej odpowiedzialności grożącej w przypadku skazania za to przestępstwo na podstawie art. 271 kodeksu karnego.
Powodem takiego stanu rzeczy jest fakt, iż prokuratorzy rzadko wszczynają postępowania w sprawie fałszowania dokumentacji medycznej, a pacjenci, których dokumentacja medyczna została sfałszowana nie domagają się ukarania osób za to odpowiedzialnych mimo, iż możliwości wykazania fałszerstwa dokumentacji medycznej są duże.
Jeżeli mają Państwo pytania związane z treścią artykułu lub znaleźli się Państwo w podobnej sytuacji, serdecznie zapraszam do kontaktu:
- telefonicznie pod nr 607 223 420
- mailowo na adres michal.miller@eim.waw.pl
Adwokat Michał Miller
Artykuł został sprawdzony w 2023 roku i zostały naniesione odpowiednie poprawki. Dbamy o to, byś czytając treści - czytał tylko aktualne informacje
Szanowni Państwo,
zachęcam do komentowania powyższego artykułu lub zadawania dodatkowych pytań, które pojawią się w związku z jego lekturą.
Na wszystkie pytania postaramy się odpowiedzieć w możliwie jak najkrótszym czasie.
Szanujemy prywatność naszych Czytelników, więc przy komentarzu nie pojawią się żadne Państwa dane w tym adres email.
Właśnie spotkała mnie taka sytuacja. Lekarz sfalszował wpis w dokumentacji medycznej. Wskazał w dokumentacji, że nie wykonał danego działania co do którego mialam zastrzeżenia. Dodam że ze względu na przekłamywanie przez lekarza faktów podczas bezpośredniej konsultacji z nim musialam złożyć pisemną reklamację i prósbę o wydanie dokumentacji medycznej, opinii na temat metod leczenia i efektu samego leczenia wraz z wyraźnym wskazaniem na konkretne działanie lekarza które budzi moje zastrzeżenia. Okazało się że mój główny zarzut czyli to co w rzeczywistości lekarz zrobił w dokumentacji jest wyszczególnione osobnym zdaniem: nie zrobiono tej czynności(i wymieniono czynność). W odpowiedzi na reklamację nie odniesiono się zupełnie do mojego głównego zarzutu natomiast szczegółowo opisano mi zupełnie inny etap leczenia ignorując moje precyzyjne pytania. Tracę nadzieję w dochodzenie moich praw. Nie śpię w nocy jestem w ciągłym stresie. Po tym jak zobaczyłam przekłamania w dokumentach straciłam zaufanie do instytucji która miała zadbać o moje zdrowie. Ps leczenie odbywało sie prywatnie.
Szanowna Pani,
bardzo współczuję z powodu zachowania lekarza i personelu placówki medycznej, które Panią spotkało.
Niestety jak wskazałem w treści artykułu przypadki fałszowania dokumentacji medycznej są zbyt rzadko zgłaszane do prokuratury, przez co lekarze decydują się na tego typu zachowania celem uniknięcia odpowiedzialności za popełniony błąd.
Ignorowanie konkretnych zapytań, czy zarzutów to również często spotykana praktyka.
Zachęcam do kontaktu telefonicznego lub mailowego. Po uzyskaniu dokładnych informacji odnośnie Pani sprawy na pewno będziemy w stanie coś doradzić.
Nie rozumiem czemu skupia się pan tak mocno na lekarzach, którzy jednocześnie ratując życie człowieka nie są w stanie stać przy komputerze i wpisywać procedur. Oczywiste jest, że robią to po pewnym czasie.
Ja mam zgoła inne doświadczenia – lekarze uratowali mi życie, a moje wyniki z kardiomonitora zafałszowała pielęgniarka. Mam na to dowody w postaci zdjęć. Finalnie nigdzie tego nie zgłoszę bo nic mi się nie stało.
Zejdź Pan już z tych lekarzy, bo to są niesamowici ludzie.
Dziękuję za komentarz i oczywiście zgadzam się, że większość lekarzy to niesamowici ludzie, którzy bardzo bardzo pomagają za co powinniśmy być im wdzięczni.
Niestety ze względu na Naszą specjalizację spotykamy się również z bardzo dużą liczbą przypadków, gdzie zachowanie lekarzy lub innego personelu medycznego zdecydowanie nie zasługuje na pochwałę ani wdzięczność, gdyż wielokrotnie to ich zaniedbania prowadzą do w najlepszym przypadku przedłużenia procesu leczenia, a niekady niestety do trwałego kalectwa czy śmierci pacjentów.
Zawód lekarza jest wyjątkowym zawodem, z którym wiąże się nadzwyczajna odpowiedzialność, gdyż każdy ich błąd czy niedopatrzenie może mieć fatalne konsekwencje dla innego człowieka.
Osobiście wspieram i rozumiem potrzeby znaczących podwyżek dla lekarzy i innego personelu medycznego co pozwoliłoby im na krótszą pracę, jednak nie można ignorować błędów popełnianych przez lekarzy tylko z tego powodu, że większość z nich pomaga ludziom.
Im bardziej zagłębiam się w lekturę „leczenia” mojego męża tym więcej fałszu widzę. Wiem co było na prawdę bo tam byłam. Widziałam i czułam zmiany zachodzące w ciele męża bo go rechabilitowalam. Z dnia na dzień pozbawiali go życia a mnie nadzieji. Nie dostawał jedzenia odkąd tam trafił przez 4 dni tylko dlatego że nie potrafił się przedstawić i zasłabł. Nie powiem co o tym myślę. Nie powiem czego życzę ludziom którzy mu to robili. Nie polecam nikomu znalezienia się w jego sytuacji.
Szanowna Pani,
niestety my również bardzo często spotykamy się z poprawianiem czy uzupełnianiem dokumentacji medycznej przed wydaniem jej pacjentowi.
Pomimo faktu, iż dokumentacja medyczna w coraz większym zakresie jest prowadzona elektronicznie nadal zdarzają się sytuacje jej modyfikacji czy wręcz fałszerstwa.
Dzieje się tak głównie dlatego, iż mało pacjentów zgłasza zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa fałszowania do prokuratury, więc rzadko są z tego tytułu wyciągane konsekwencje wobec lekarzy czy personelu medycznego szpitala.
Zdecydowanie zachęcam do złożenia zawiadomienia do prokuratury o Pani przypadku, gdyż tylko w ten sposób możemy wpłynąć na zmniejszenie poczucia bezkarności lekarzy i personelu medycznego za fałszowanie dokumentacji medycznej.
Dzień dobry, zapoznałem się z Pańskim artykułem . Spotkałem się z brakiem etyki u lekarza psychiatry, które w sytuacji okołorozwodowej, wystawił odpłatnie na zlecenie mamy dzieci zaświadczenie do sądu , które zakazuje dzieciom kontaktu z ojcem. Pani lekarz nie wezwała ojca na uzupełnieniu wywiadu, sytuacji dzieci. Jedną wizytę pani lekarz przeprowadziła w placówce prywatnej (pobierając za to korzyść majątkową), a kolejną w bardzo znanej placówce publicznej. Macie Pańśtwo doświadczenie w tym zakresie ?
Szanowny Panie,
niestety wystawienie zaświadczenia czy oświadczenia na zlecenie innej osoby ciężko będzie uznać za fałszowanie dokumentacji medycznej, gdyż powinno być ono traktowane jako prywatna opinia o niewielkiej mocy dowodowej.
W takiej sytuacji, w ramach postępowania sądowego powinien zostać powołany biegły sądowy który zweryfikuje Państwa sytuację i wyda opinię na zlecenie sądu.
Dopiero taka opinia ma wysoką moc dowodową i może stanowić podstawę do rozstrzygnięć w sprawie.
Dzień Dobry. Padłem ofiarą niecnych praktyk psychologa przyjmującego na NFZ.
Psycholog zakończył ze mną współpracę w sposób nagły (kolejna wizyta niespodziewanie okazała się być ostatnią), opierając się na subiektywnej interpretacji zdarzeń, zarzucając mi czyny, których nie popełniłem i przy tym mnie oczerniając.
Dodatkowo w dokumentacji medycznej doliczyłem się ponad 160 nieprawidłowości (w większości dotyczą terminów wizyt i godzin), a sprawozdania z wizyt są niekompletne (brakuje wielu istotnych informacji dotyczących moich problemów i postępów w procesie terapeutycznym) i zawierają nieprawdziwe informacje.
Dwukrotna interwencja u kierownika placówki na nic się zdała. Zostałem postraszony odesłaniem do szpitala psychiatrycznego i została nasłana na mnie policja. Kierownik stwierdził, że „akceptuje nadużycia swojego pracownika” i „żadne fałszowanie dokumentacji nie miało miejsca”.
Działania psychologa utrudniają mi dostęp do świadczenia medycznego, jakiego potrzebuję (mieszkam w małej miejscowości, gdzie jest tylko jedna tego typu placówka), mają negatywne konsekwencje dla mojego zdrowia, ale on nie przyznaje się do swoich nadużyć i ma pełne wsparcie kierownika. Uważam, że zrobili wszystko, aby się mnie pozbyć, bo stałem się dla nich niewygodny, ponieważ mam dużą autoświadomość, potrafię upomnieć się o swoje prawa oraz dostrzegałem ich przekręty i o nich mówiłem w bezpośrednich rozmowach.
Posiadam dowody na ww. nieprawidłowości i nadużycia, zamierzam złożyć skargę do Rzecznika Praw Pacjenta, zawiadomić o sprawie prokuraturę i NFZ.
Myślę również o złożeniu pozwu sądowego przeciwko psychologowi, jednak mam wątpliwości, czy sprawa jest do wygrania. Tym bardziej że na pewno psycholog będzie próbował się wybielić i zrobić ze mnie „wariata”.
Szanowny Panie,
w takiej sytuacji słusznie założył Pan, że należy zacząć od złożenia skargi do Rzecznika Praw Pacjenta oraz zgłoszenia możliwości popełnienia przestępstwa do prokuratury.
Na tym etapie wystąpienie z powództwem cywilnym przeciwko lekarzowi stanowiłoby dla zbyt duże ryzyko przegrania sprawy i poniesienia związanych z tym kosztów sądowych.
Gdy uda się uzyskać Panu potwierdzenie naruszenia prawa pacjenta od Rzecznika, lub gdy prokurator postawi lekarzowi zarzuty karne będzie można przystąpić do wystąpienia przeciwko lekarzowi z pozwem cywilnym.