Odmowa wypłaty odszkodowania

Otrzymanie od ubezpieczyciela decyzji, w której wskazana jest odmowa wypłaty odszkodowania, skłania wiele osób do rezygnacji z dalszego dochodzenia roszczeń odszkodowawczych. Część osób czuje się niesprawiedliwie potraktowana, część uważa że z ubezpieczycielem się nie wygra, a część boi się kosztów i ryzyka związanych ze złożeniem odwołania od decyzji ubezpieczyciela czy pozwu o odszkodowanie do sądu cywilnego. W wielu przypadkach otrzymania odmowy wypłaty odszkodowania warto jednak dokładnie zapoznać się z uzasadnieniem decyzji, gdyż bardzo możliwe, że szanse na jej zmianę i uzyskanie zgłoszonych roszczeń są wysokie, albo odmowa wypłaty odszkodowania jest tymczasowa, ze względu na konieczność dostarczenia ubezpieczycielowi dodatkowych dokumentów czy informacji.

W dalszej części artykułu dokładnie opiszę:

• dlaczego ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania;
• jakie są najczęstsze podstawy odmowy wypłaty odszkodowania z polisy OC;
• kiedy warto złożyć odwołanie od decyzji o odmowie wypłaty odszkodowania lub pozew o odszkodowanie do sądu cywilnego.

Odmowa wypłaty odszkodowania OC

Każda decyzja wydana przez ubezpieczyciela zawierająca odmowę wypłaty odszkodowania z polisy OC sprawcy szkody musi zawierać dokładne pisemne uzasadnienie, w którym ubezpieczyciel musi wyjaśnić powody na podstawie, których decyzja została wydana. Jest to bardzo ważne, gdyż w wielu przypadkach odmowa wypłaty odszkodowania z polisy OC sprawcy szkody wynika z kwestii formalnych, które można uzupełnić tym samym zmieniając decyzję ubezpieczyciela albo opiera się na pozornych przesłankach, które można obalić składając odwołanie od decyzji ubezpieczyciela lub pozew o odszkodowanie do sądu cywilnego.

Spośród formalnych podstaw do odmowy wypłaty odszkodowania, najczęściej wskazywane przez ubezpieczycieli są:

• brak potwierdzenia okoliczności zdarzenia przez sprawcę szkody lub odmowa przyjęcia odpowiedzialności za skutki zdarzenia;
• brak pełnej dokumentacji medycznej osoby poszkodowanej lub innych dokumentów uniemożliwiających określenie przez ubezpieczyciela wysokości szkody;
• konieczność uzyskania opinii biegłego odnośnie okoliczności powstania szkody lub jej rozmiaru;
• konieczność oczekiwania na prawomocne zakończenie postępowania karnego, dotyczącego zdarzenia, które skutkowało powstaniem zgłoszonej szkody.

W takiej sytuacji, odmowa wypłaty odszkodowania z polisy OC jest tylko czasowa, więc nie ma potrzeby składania odwołania od decyzji ubezpieczyciela. Jeżeli posiadają Państwo wskazane w uzasadnieniu odmowy dokumenty, to można je dostarczyć ubezpieczycielowi wraz z wnioskiem o wznowienie likwidacji szkody. W pozostałych przypadkach należy poczekać, aż ubezpieczyciel uzyska niezbędne do wydania decyzji dokumenty czy informacje lub toczące się w sprawie postępowanie karne zakończy się prawomocnym wyrokiem skazującym sprawcę szkody. Oczywiście jeżeli w sprawie szkody toczy się postępowanie przed sądem karnym to zdecydowanie zachęcam by brać w nim aktywny udział jako oskarżyciel posiłkowy, gdyż jeżeli sąd wyda wyrok uniewinniający to ubezpieczyciel na pewno wykorzysta go do odmowy wypłaty odszkodowania, a taką decyzję ciężko będzie podważyć lub zmienić w drodze odwołania czy nawet pozwu o odszkodowanie.

Odmowa wypłaty odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu

Poza ogólnymi, formalnymi podstawami odmowy wypłaty odszkodowania przez ubezpieczyciela, które przedstawiłem w poprzednim akapicie, możemy się też spotkać z podstawami konkretnymi, dotyczącymi bezpośrednio Państwa przypadku lub rodzaju zgłoszonego roszczenia. Odmowa wypłaty odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu najczęściej uzasadniana jest przez ubezpieczyciela:

• brakiem bezpośredniego związku pomiędzy zgłoszonym uszczerbkiem na zdrowiu, a doznaną szkodą;
• ustaleniem przez ubezpieczyciela znacznie mniejszego wymiaru doznanego uszczerbku na zdrowiu niż zgłoszony przez osobę poszkodowaną;
• przyczynieniem się do powstania szkody przez osobę poszkodowaną.

Każdą ze wskazanych powyżej przyczyn odmowy wypłaty odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu można, a wręcz należy podważać składając odwołanie od decyzji ubezpieczyciela, a następnie pozew o odszkodowanie do sądu cywilnego. Z mojej praktyki wynika, iż ubezpieczyciele świadomie i notorycznie zaniżają rozmiar ustalonego uszczerbku na zdrowiu osoby poszkodowanej by odmówić wypłaty lub obniżyć kwotę odszkodowania należnego za doznany uszczerbek na zdrowiu. Różnica pomiędzy rozmiarem uszczerbku ustalonym przez biegłego powołanego przez ubezpieczyciela, a biegłego powołanego przez sąd potrafi być nawet kilkukrotna, co znacząco odbija się na wysokości przyznanej kwoty odszkodowania. Podobnie wygląda sytuacja ze wskazanym przez ubezpieczyciela przyczynieniem się do powstania szkody czy brakiem bezpośredniego związku pomiędzy zgłoszonym uszczerbkiem na zdrowiu, a doznaną szkodą, które często podnoszone są przez ubezpieczyciela całkowicie bezpodstawnie lub w zdecydowanie większym zakresie, niż był ich faktyczny wpływ na rozmiar doznanego uszczerbku na zdrowiu.

Odmowa wypłaty odszkodowania za zgon

Odmowa wypłaty odszkodowania za zgon osoby najbliższej najczęściej jest uzasadniana przez ubezpieczyciela brakiem szczególnie bliskiej więzi z osobą zmarłą lub brakiem możliwości zaliczenia osoby dochodzącej odszkodowania do kręgu osób najbliższych osoby zmarłej. Oczywiście w zdecydowanej większości przypadków obie wskazane podstawy odmowy wypłaty odszkodowania za zgon można podważyć składając odwołanie od decyzji ubezpieczyciela lub pozew o odszkodowanie do sądu cywilnego.

Brak szczególnie bliskiej więzi z osobą zmarłą jest wskazywany przez ubezpieczyciela jako podstawa odmowy wypłaty odszkodowania za zgon dla członków najbliższej rodziny zmarłego. O ile współmałżonek, dzieci czy rodzice zazwyczaj dostaną od ubezpieczyciela bezsporną kwotę odszkodowania za śmierć osoby najbliższej, to już w przypadku partnera lub narzeczonego, rodzeństwa, dziadków czy wnuków zmarłego ubezpieczyciel wyda decyzje odmowną, powołując się właśnie na brak szczególnie bliskiej więzi.

Kolejną podstawą do bezpodstawnej odmowy wypłaty odszkodowania za zgon jest rzekomy brak możliwości zaliczenia osoby dochodzącej odszkodowania do kręgu osób najbliższych osoby zmarłej. Taką decyzję bardzo często otrzymuje roszczący, który był dla osoby zmarłej:

• partnerem lub narzeczonym;
• teściem lub teściową;
• zięciem lub synową;
• dziadkiem lub babcią;
• wnukiem lub wnuczką;
• a często nawet bratem czy siostrą.

Tego typu decyzje są błędne i bezpodstawne, jednak często wydawane przez ubezpieczycieli, gdyż w ten sposób ze względu na małą liczbę odwołań do sądów, ubezpieczyciele  unikają konieczności wypłaty znacznych kwot z tytułu odszkodowania za śmierć osoby bliskiej.

Odmowa wypłaty odszkodowania w pracy

Odmowa wypłaty odszkodowania za wypadek w pracy zdarza się stosunkowo często, gdyż w większości przypadków zależy od stwierdzenia winy pracodawcy. W przeciwieństwie do wypadków komunikacyjnych, gdzie kwestię winy za spowodowanie wypadku wyjaśnia prokuratura i sąd karny, okoliczności wypadku przy pracy oraz stwierdzenie kto ponosi za niego winę są wyjaśniane przez inspektora BHP, który działa na zlecenie pracodawcy i często sporządza protokół powypadkowy zgodnie z wolą oraz interesem pracodawcy. Jeżeli z protokołu powypadkowego wynika brak winy choćby nieumyślnej pracodawcy to ubezpieczyciel ma solidne podstawy by wydać decyzję o odmowie wypłaty odszkodowania za wypadek w pracy.

Wyjątkiem od reguły, że odszkodowanie za wypadek w pracy zależy od stwierdzenia zawinienia pracodawcy, są wypadki w firmach wprawianych w ruch za pomocą sił przyrody, czyli po prostu takich, w których praca lub produkcja w dużej mierze opiera się na pracy maszyn. Jeżeli do wypadku w pracy doszło w związku ruchem lub obsługą maszyny, odszkodowanie za wypadek w pracy wypłacane jest zawsze, o ile wypadek nie powstał z wyłącznej winy pracownika. Warto zwrócić na to uwagę zgłaszając szkodę z polisy OC pracodawcy, gdyż znacząco zwiększa to szanse uzyskania od ubezpieczyciela wypłaty odszkodowania za wypadek w pracy zamiast decyzji odmownej.

Odmowa wypłaty odszkodowania za kradzież pojazdu

W przypadku kradzieży pojazdu, jeżeli w dacie zdarzenia była wykupiona polisa AutoCasco to ubezpieczyciel ma obowiązek wypłaty odszkodowania. Od tej reguły są jednak wyjątki wskazane w OWU, czyli ogólnych warunkach ubezpieczenia, które stanowią załącznik do umowy ubezpieczenia, jednak w praktyce nikt ich nie czyta. Korzysta na tym oczywiście ubezpieczyciel, który wydając decyzję o odmowie wypłaty odszkodowania za kradzież pojazdu powołuje się właśnie na wyłączenia odpowiedzialności zawarte w OWU.

Odmowa wypłaty odszkodowania za kradzież pojazdu najczęściej następuje na podstawie następujących wyłączeń odpowiedzialności zawartych w OWU:

• pojazd nie był zamknięty fabrycznym zamkiem;
• w pojeździe nie był uruchomiony fabryczny autoalarm;
• w pojeździe było niesprawne fabryczne zabezpieczenie antykradzieżowe np. immobilizer;
• w pojeździe były pozostawione kluczyki lub dowód rejestracyjny auta.

Oczywiście decyzja o odmowie wypłaty odszkodowania za kradzież pojazdu nie jest ostateczna i nawet w przypadku wskazanych powyżej wyłączeń odpowiedzialności można od niej złożyć odwołanie. To czy warto je złożyć zależy od okoliczności danej sprawy i szans na zmianę niekorzystnej decyzji ubezpieczyciela. Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania, jeżeli wskazane powyżej okoliczności miały wpływ na ułatwienie kradzieży lub utrudnienie odnalezienia czy odzyskania auta przez policję.

Dla przykładu, jeżeli samochód został skradziony wraz ze znajdującym się w środku dowodem rejestracyjnym, ale właściciel niezwłocznie zgłosił na policję fakt kradzieży auta oraz to że w środku znajdował się również dowód rejestracyjny pojazdu, to okoliczność ta w żaden sposób nie wpłynęła na możliwość odzyskania auta przez policję, więc ubezpieczyciel nie może odmówić z tego tytułu wypłaty odszkodowania.

Odwołanie od odmowy wypłaty odszkodowania

W poprzednich akapitach dokładnie opisałem dlaczego ubezpieczyciel wydaje decyzje o odmowie wypłaty odszkodowania z polisy OC sprawcy szkody oraz w jakich sytuacjach warto złożyć od takiej decyzji odwołanie, gdyż są bardzo duże szanse, że przyniesie ono skutek. O tym jak napisać napisać odwołanie od decyzji o odmowie wypłaty odszkodowania, co powinno się w nim znaleść oraz jakie dokumenty załączyć do odwołania, dokładnie wyjaśniłem w innym moim artykule pt. Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela.

Na potrzeby tego artykułu wskażę tylko, że jeżeli Państwa sytuacja jest podobna do opisanych przeze mnie w poprzednich akapitach to nie tylko warto, ale wręcz należy złożyć odwołanie od decyzji o odmowie wypłaty odszkodowania. Do złożenia odwołania należy się jednak dobrze przygotować i zebrać niezbędne dokumenty, gdyż to nie sam fakt złożenia odwołania, a właśnie zawarta w nim argumentacja oraz dołączone dokumenty mogą wpłynąć na zmianę decyzji przez ubezpieczyciela.

Ze złożeniem odwołania nie trzeba się też spieszyć, gdyż odwołanie od decyzji o odmowie wypłaty odszkodowania można złożyć w dowolnym terminie dopóki roszczenia nie ulegną przedawnieniu, czyli w ciągu 20 lat od daty zdarzenia, jeżeli w sprawie był wydany wyrok karny lub 3 lat od zdarzenia, jeżeli wyroku karnego w sprawie nie było. Jeżeli sprawa dotyczy błędu medycznego to okres 3 lat liczy się od daty kiedy osoba poszkodowana dowiedziała się, że w sprawie doszło do błędu medycznego, jednak nie więcej niż 10 lat od daty zdarzenia. W sytuacji, gdy szkoda dotyczy osoby małoletniej odwołanie od decyzji o odmowie wypłaty odszkodowania można złożyć do czasu ukończenia przez nią 20 roku życia, niezależnie od tego kiedy doszło do szkody.

Jeżeli odwołanie od decyzji o odmowie wypłaty odszkodowania z polisy OC sprawcy szkody nie przyniesie skutku lub ubezpieczyciel przyzna odszkodowanie w kwocie symbolicznej warto odwołać się ponownie, jednak tym razem do sądu cywilnego. Wielu z moich klientów początkowo pragnie za wszelką cenę uniknąć postępowania sądowego obawiając się jego kosztów oraz przykrych emocji, które będą towarzyszyć przesłuchaniu przed sądem. Złożenie pozwu o odszkodowanie przeciwko ubezpieczycielowi jest jednak bardzo ważne, można wręcz powiedzieć że jest to przełomowy moment w likwidacji szkody przez ubezpieczyciela. Od momentu kiedy pozew o odszkodowanie zostanie przyjęty przez sąd cywilny i doręczony do ubezpieczyciela, zmienia się diametralnie jego podejście do osoby poszkodowanej oraz bardzo często jeszcze przed pierwszą rozprawą przyznawane są dodatkowe świadczenia odszkodowawcze lub proponowana jest przez ubezpieczyciela ugoda sądowa na warunkach nawet kilkukrotnie lepszych niż przed złożeniem pozwu.

Jeżeli mają Państwo pytania związane z treścią artykułu lub znaleźli się Państwo w podobnej sytuacji, serdecznie zapraszam do kontaktu:

• telefonicznie pod nr 607 223 420
• mailowo na adres michal.miller@eim.waw.pl

Adwokat Michał Miller

Artykuł został sprawdzony w 2023 roku i zostały naniesione odpowiednie poprawki. Dbamy o to, byś czytając treści – czytał tylko aktualne informacje