Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela

Wiele osób zgłasza się do Nas z prośbą o pomoc po otrzymaniu od ubezpieczyciela pisma zawierającego odmowę wypłaty odszkodowania w zgłoszonej sprawie dotyczącej błędu medycznego lub wypadku komunikacyjnego.

Co gorsze, jeszcze więcej osób po otrzymaniu odmowy wypłaty odszkodowania z polisy OC sprawcy zdarzenia w ogóle porzuca próbę dalszego dochodzenia należnych im świadczeń.

W niniejszym artykule dokładnie opisze:

  • Od jakich decyzji ubezpieczyciela można złożyć odwołanie,
  • Jak napisać odwołanie od decyzji ubezpieczyciela;
  • Jaki jest termin na wniesienie odwołania od decyzji w sprawie odszkodowania;
  • Jak odwołać się od decyzji zaniżonym uszczerbku na zdrowiu;
  • Jak powinien wyglądać wzór odwołania od decyzji ubezpieczyciela.

Odmowa wypłaty odszkodowania – odwołanie

Zajmując się od wielu lat prowadzeniem spraw dotyczących dochodzenia odszkodowania, zadośćuczynienia czy renty z tytułu błędów medycznych oraz wypadków komunikacyjnych wielokrotnie spotykamy się z sytuacją, gdy ubezpieczyciel, w którym sprawca zdarzenia ma wykupioną polisę OC odmawia wypłaty osobom poszkodowanym należnych im świadczeń.

W większości wypadków decyzja o odmowie wypłaty odszkodowania nie jest spowodowana bezpodstawnością zgłoszonych przez osoby poszkodowane roszczeń, a polityką prowadzenia postępowań likwidacyjnych przez towarzystwa ubezpieczeń, które w celu zniechęcenia osób poszkodowanych do dochodzenia należnego im odszkodowania, zadośćuczynienia czy renty wydają decyzję o odmowie wypłaty świadczeń pod byle pretekstem.

Dzieje się tak nawet w sytuacjach, gdy roszczenia zgłoszone w ramach polisy OC sprawcy zdarzenia są w pełni słuszne i zasadne. Odpowiedź na pytanie, dlaczego tak się dzieje jest bardzo prosta. Obecnie zdecydowana większość osób poszkodowanych nie składa odwołania od decyzji ubezpieczyciela w sprawie wypłaty lub wysokości odszkodowania.

Niewielka część osób poszkodowanych, które zdecydują się złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela np. w sprawie zaniżonego uszczerbku na zdrowiu otrzymuje dodatkowe świadczenia, jednak zazwyczaj nie decyduje się na wniesienie przeciwko ubezpieczycielowi pozwu o odszkodowanie do sądu cywilnego.

To właśnie bierność osób poszkodowanych jest głównym powodem, dla którego ubezpieczyciele masowo wydają decyzje o odmowie wypłaty odszkodowania lub rażąco zaniżają świadczenia należne osobom poszkodowanym. W ten sposób każdego roku towarzystwa ubezpieczeń oszczędzają miliony złotych, które powinny zostać wypłacone w ramach odszkodowania, zadośćuczynienia czy renty osobom poszkodowanym wskutek wypadków komunikacyjnych czy błędów lekarskich.

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela w sprawie odszkodowania

Wydana przez ubezpieczyciela w procesie likwidacji szkody decyzja w przedmiocie należnego odszkodowania z policy OC, bardzo często w sposób znaczący odbiega od pokładanych w niej oczekiwań. Zgłaszane roszczenia uwzględniane są w niewielkiej części albo zakład ubezpieczeń w ogóle odmawia przyjęcia odpowiedzialności za zgłoszone zdarzenie.

W tej sytuacji rodzi się pytanie, co należy dalej zrobić w tej sytuacji?

Po otrzymaniu decyzji ubezpieczyciela o odmowie wypłaty odszkodowania należy dokładnie zapoznać się z treścią otrzymanej decyzji i powodami, dla których towarzystwo ubezpieczeń podjęło decyzję o odmowie wypłaty odszkodowania.

W wielu przypadkach odmowa wynika z faktu, iż do zgłoszenia szkody nie zostały załączone wszystkie niezbędne dokumenty by ubezpieczyciel mógł wydać decyzję o przyjęciu odpowiedzialności. W sprawach dotyczących błędów lekarskich często wymagana jest pełna poświadczona za zgodność z oryginałem kopia dokumentacji medycznej pacjenta lub oświadczenie zezwalające towarzystwu ubezpieczeń na uzyskanie tej dokumentacji w imieniu pacjenta.

Bez tych dokumentów nawet mimo niewątpliwej słuszności zgłoszonego roszczenia odszkodowanie z polisy OC sprawcy zdarzenia nie zostanie wypłacone. W takiej sytuacji po uzupełnieniu brakujących dokumentów sprawa powinna zostać poddana dalszej analizie co może skutkować przyznaniem roszczeń osobom poszkodowanym.

Odmowa wypłaty odszkodowania może wynikać również z konieczności uzyskania przez ubezpieczyciela opinii odpowiedniego biegłego lub specjalisty w danej dziedzinie, ewentualnie stanowiska policji, prokuratury czy sądu.

Uzyskanie niezbędnych informacji często zajmuje nawet kilka miesięcy, więc do czasu ich uzyskania towarzystwo ubezpieczeń informuję o braku możliwości uznania roszczeń. W tym wypadku pozostaje jedynie poczekać lub uzyskać i przekazać ubezpieczycielowi wymagane informacje we własnym zakresie.

Wniesienie odwołania od decyzji w przedmiocie odszkodowania do ubezpieczyciela nie zamyka możliwości skierowania sprawy do sądu i nie wiąże się z koniecznością poniesienia żadnych kosztów, dlatego w większości przypadków warto jest wnosić odwołanie od decyzji ubezpieczyciela.

Zakład ubezpieczeń zazwyczaj uwzględnia odwołanie częściowo, albo przedstawia propozycję ugody, mając nadzieję, że w ten sposób zniechęci poszkodowanego do występowania na drogę sądową. Przyjęcie dopłaty uzyskanej w wyniku odwołania nie zamyka możliwości skierowania sprawy do sądu, gdyż jedynie podpisanie ugody zawierającej oświadczenie o zrzeczeniu się roszczeń na przyszłość, zamyka ostatecznie sprawę uniemożliwiając jej rozpoznanie przez sąd.

Jak napisać odwołanie od decyzji PZU

Najczęstszą podstawą do odmowy wypłaty zgłoszonych świadczeń z polisy OC w sprawie błędu medycznego lub wypadku komunikacyjnego jest stwierdzenie przez ubezpieczyciela braku podstaw do przyznania odszkodowania, zadośćuczynienia lub renty.

Po otrzymaniu niesatysfakcjonującej decyzji ubezpieczyciela są dwie możliwości odwołania się od niej:

  • wnieść odwołanie od decyzji do ubezpieczyciela;
  • od razu wystąpić z powództwem do sądu.

Zakłady ubezpieczeń celowo nie podają w swoich decyzjach informacji, że strona może odwołać się od decyzji, dotyczącej zgłoszonej szkody. Dzięki temu wiele osób jest przekonanych, że aby zmienić decyzję ubezpieczyciela muszą skierować sprawę do sądu, a to z kolei w powszechnej opinii wiąże się z koniecznością wynajęcia adwokata lub radcy prawnego i poniesieniem z tego tytułu znacznych kosztów, które nie wiadomo, czy się zwrócą.

W ten sposób wiele spraw zostaje zakończonych po wydaniu pierwszej decyzji, a ubezpieczyciele, każdego roku oszczędzają ogromne sumy pieniędzy, które powinny zostać wypłacone na odszkodowania i zadośćuczynienia dla osób poszkodowanych.

Liderem wśród towarzystw ubezpieczeń w bezpodstawnym zaniżaniu należnych osobom poszkodowanym świadczeń odszkodowawczych jest PZU S.A. To największy ubezpieczyciel w Polsce, który jako jedyny zatrudnia całe grono radców prawnych, którzy reprezentują PZU w sądach.

Wszyscy pozostali ubezpieczyciele do każdej sprawy sądowej muszą wynająć adwokata lub radcę prawnego, co znacząco zwiększa ich koszty w tym zakresie.

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela powinno zawierać numer szkody oraz opis w jakim zakresie i dlaczego nie zgadzamy się z wydaną przez zakład ubezpieczeń decyzją. Zgodnie z przepisami prawa odwołanie od decyzji zakładu ubezpieczeń nie musi spełnić, żadnych konkretnych wymogów formalnych, by zostało przyjęte i rozpatrzone.

W praktyce, nie jest to jednak aż takie proste. Żeby w wyniku złożonego odwołania ubezpieczyciel zmienił swoją decyzję zgodnie ze złożonym wnioskiem, należy je dobrze uargumentować.

Skuteczne odwołanie to takie w wyniku, którego bezpieczyciel dojdzie do wniosku, że z czysto finansowego punktu widzenia nie opłaca mu się utrzymać poprzednio wydanej decyzji, gdyż podstawowym kryterium, jakim kieruje się zakład ubezpieczeń przy likwidacji zgłoszonej szkody jest rachunek ekonomiczny.

Argumentacja podniesiona w odwołaniu musi być więc dopasowana do:

  • okoliczności konkretnej sprawy,
  • posiadanych dowodów,
  • poniesionej szkody,
  • dotychczasowego przebiegu procesu likwidacji szkody.

Tylko w ten sposób istnieje realna szansa, by przekonać ubezpieczyciela, że jeżeli nie uwzględni złożonego odwołania, sprawa trafi do sądu cywilnego, co będzie się wiązać dla niego z większymi kosztami niż zmiana decyzji i przyznanie osobie poszkodowanej dodatkowych kwot odszkodowania i zadośćuczynienia.   

W odwołaniu od decyzji ubezpieczyciela można np.:

  • Podważać ustalenia stanu faktycznego przyjętego przez zakład ubezpieczeń;
  • Przedstawić argumentacje prawną potwierdzającą, że zgłoszone roszczenie jest słuszne i należne;
  • Wskazywać nowe dowody i argumenty na poparcie przedstawionego stanowiska;
  • Wnosić o przeprowadzenie przez ubezpieczyciela kolejnych dowodów, np. o powołanie komisji lekarskiej lub biegłego.

Zaniżony uszczerbek na zdrowiu – odwołanie

Zaniżony uszczerbek na zdrowiu jest najczęstszym powodem do składnia odwołania od decyzji ubezpieczyciela. Dzieje się tak dlatego, że decyzja ubezpieczyciela o wypłacie kwoty bezspornej obejmuje uszczerbek bezsporny, czyli najniższy jaki tylko można uznać na podstawie przedłożonych dokumentów czy wykonanego badania osoby poszkodowanej.

Zniżenie uszczerbku na zdrowiu osoby poszkodowanej jest w interesie ubezpieczyciela, gdyż dzięki temu wypłaca niższe odszkodowanie, a wiele osób rezygnuje ze złożenia odwołania od decyzji ubezpieczyciela, a już tym bardziej ze złożenia do sądu cywilnego pozwu o odszkodowanie.

W odwołaniu dotyczącym zaniżonego uszczerbku na zdrowiu należy wskazać:

  • Dodatkową dokumentację medyczną z leczenia i rehabilitacji;
  • Opisać dokładnie przebyty proces leczenia i rehabilitacji;
  • Zawnioskować o przeprowadzenie badania przez biegłego lekarza odpowiedniej specjalizacji;
  • Odpisać dodatkowe szkody i negatywne przeżycia związane z doznanym uszczerbkiem na zdrowiu;
  • Wskazać jakie są rokowania odnośnie poprawy stanu zdrowia osoby poszkodowanej na przyszłość.

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela – wzór

Przepisy dotyczące tego jak powinno zostać sporządzone odwołanie od decyzji ubezpieczyciela zostały zawarte w ustawie z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym.

Zgodnie z art. 3 ustawy o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym – reklamacja (czyli odwołanie od decyzji ubezpieczyciela) może być złożona:

  • w formie pisemnej – osobiście albo przesyłką pocztową;
  • ustnie – telefonicznie albo osobiście do protokołu podczas wizyty klienta w jednostce;
  • w formie elektronicznej z wykorzystaniem środków komunikacji elektronicznej, czyli poczty e-mail.

Przy sporządzaniu odwołania od decyzji ubezpieczyciela nie należy poszukiwać w Internecie żadnych wzorów takiego pisma, gdyż w ustawie o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym nie zostały wskazane żadne specjalne wymogi formalne, jakie musi spełniać odwołanie od decyzji o odmowie wypłaty odszkodowania.

W związku z powyższym przygotowując odwołanie od decyzji ubezpieczyciela należy w nim wskazać jedynie decyzję, od której składa się odwołanie, najlepiej wraz z nr szkody oraz wyjaśnić, dlaczego nie zgadzamy się z odmownym stanowiskiem towarzystwa ubezpieczeń.

To właśnie wskazane argumenty mają największe znaczenie, więc odwołanie musi odnosić się dokładnie i szczegółowo do okoliczności konkretnej sprawy, a nie składać się z szeregu ogólnych formułek, które można zastosować do każdej sytuacji, jednak nie wnoszą one nic konkretnego i nie wpłyną na zmianę decyzji przez ubezpieczyciela.

Przygotowując odwołanie od decyzji ubezpieczyciela w przedmiocie wypłaty odszkodowania nie należy też kierować się regułą im więcej tym lepiej ani przywoływać mnóstwa przepisów prawnych czy orzecznictwa sądów w podobnych sprawach.

Na etapie postępowania likwidacyjnego prowadzonego przez ubezpieczyciela liczą się głównie konkretne argumenty. Odwołanie od decyzji w sprawie odszkodowania nie zawierające podstawy prawnej zgłoszonych roszczeń musi zostać przyjęte i rozpoznane przez towarzystwo ubezpieczeń, a przykłady orzecznictwa sądów w podobnych sprawach mają mniejszą wartość od dokładnego wyjaśnienia negatywnych skutków wypadku dla osoby poszkodowanej oraz tego jak doznany uszczerbek na zdrowiu wpłynął na życie prywatne i zawodowe osoby poszkodowanej.

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela – termin

Wbrew powszechnej opinii oraz informacjom przesyłanym wraz z decyzją przez ubezpieczyciela, nie ma określonego terminu, w którym należy złożyć odwołanie od niekorzystnej decyzji w sprawie zgłoszonych roszczeń odszkodowawczych.

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela o odmowie wypłaty świadczeń z polisy OC w sprawie błędu lekarskiego lub wypadku komunikacyjnego można złożyć w dowolnym terminie, dopóki sprawa nie jest przedawniona.

Na potrzeby niniejszego artykułu wskażę jedynie, że roszczenia o odszkodowanie z polisy OC przedawniają się po upływie następujących okresów czasu:

  • Jeżeli w sprawie było prowadzone postępowanie karne, a sprawca zdarzenia został skazany prawomocnym wyrokiem to termin przedawnienia wynosi 20 lat od zdarzenia.
  • Jeżeli postępowania karnego nie było, a sprawca został ukarany mandatem karnym lub była prowadzona sprawa przed sądem jednak sprawca został ukarany jedynie za wykroczenie, a nie przestępstwo to termin przedawnienia wynosi 3 lata od dowiedzenia się przez osobę poszkodowaną o powstaniu szkody, jednak nie dłużej niż 10 lat od zdarzenia.
  • Jeżeli osoba poszkodowana w dniu zdarzenia była małoletnia, termin przedawniania roszczeń małoletniego nie może skończyć się wcześniej niż przed upływem 2 lat od ukończenia przez nią pełnoletności. Niezależnie od tego, kiedy miało miejsce zdarzenie, w wyniku którego powstała szkoda oraz czy sprawca szkody został ukarany wyrokiem karnym.

Adwokat Michał Miller

One Reply to “Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela”

  1. Michał Miller says: Odpowiedz

    Szanowni Państwo,

    zachęcam do komentowania powyższego artykułu lub zadawania dodatkowych pytań, które pojawią się w związku z jego lekturą.

    Na wszystkie pytania postaramy się odpowiedzieć w możliwie jak najkrótszym czasie.

    Szanujemy prywatność naszych Czytelników, więc przy komentarzu nie pojawią się żadne Państwa dane w tym adres email.

Dodaj komentarz