Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela

Wiele osób zgłasza się do Nas z prośbą o pomoc po otrzymaniu od ubezpieczyciela pisma zawierającego odmowę wypłaty odszkodowania w zgłoszonej sprawie dotyczącej błędu medycznego lub wypadku komunikacyjnego.

Co gorsze, jeszcze więcej osób po otrzymaniu odmowy wypłaty odszkodowania z polisy OC sprawcy zdarzenia w ogóle porzuca próbę dalszego dochodzenia należnych im świadczeń.

Zajmując się od wielu lat prowadzeniem spraw dotyczących dochodzenia odszkodowania, zadośćuczynienia czy renty z tytułu błędów medycznych lub wypadków komunikacyjnych wielokrotnie spotykamy się z sytuacją, gdy ubezpieczyciel, w którym sprawca zdarzenia ma wykupioną polisę OC odmawia wypłaty osobom poszkodowanym należnych im świadczeń.

W większości wypadków nie jest to spowodowane bezpodstawnością zgłoszonych przez osoby poszkodowane roszczeń, a polityką prowadzenia postępowań likwidacyjnych przez towarzystwa ubezpieczeń, które w celu zniechęcenia osób poszkodowanych do dochodzenia należnego im odszkodowania, zadośćuczynienia czy renty odmawiają wypłaty świadczeń pod byle pretekstem.

Dzieje się tak nawet w sytuacjach, gdy roszczenia zgłoszone w ramach polisy OC sprawcy zdarzenia są w pełni słuszne i zasadne.

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela w sprawie odszkodowania

Wydana przez zakład ubezpieczeń w procesie likwidacji szkody decyzja, bardzo często w sposób znaczący odbiega od pokładanych w niej oczekiwań. Zgłaszane roszczenia uwzględniane są w niewielkiej części albo zakład ubezpieczeń w ogóle odmawia przyjęcia odpowiedzialności za zgłoszone zdarzenie. W tej sytuacji rodzi się pytanie, co należy dalej zrobić w tej sytuacji?

Po otrzymaniu decyzji ubezpieczyciela o odmowie wypłaty odszkodowania należy dokładnie zapoznać się z treścią otrzymanej decyzji i powodami, dla których towarzystwo ubezpieczeń podjęło decyzję o odmowie wypłaty odszkodowania.

W wielu przypadkach odmowa wynika z faktu, iż do zgłoszenia szkody nie zostały załączone wszystkie niezbędne dokumenty by towarzystwo ubezpieczeń mogło wydać decyzję o przyjęciu odpowiedzialności. W sprawach dotyczących błędów lekarskich często wymagana jest pełna poświadczona za zgodność z oryginałem kopia dokumentacji medycznej pacjenta lub oświadczenie zezwalające towarzystwu ubezpieczeń na uzyskanie tej dokumentacji w imieniu pacjenta.

Bez tych dokumentów nawet mimo niewątpliwej słuszności zgłoszonego roszczenia odszkodowanie z polisy OC sprawcy zdarzenia nie zostanie wypłacone. W takiej sytuacji po uzupełnieniu brakujących dokumentów sprawa powinna zostać poddana dalszej analizie co może skutkować przyznaniem roszczeń osobom poszkodowanym.

Odmowa wypłaty odszkodowania może wynikać również z konieczności uzyskania przez towarzystwo ubezpieczeń opinii odpowiedniego biegłego lub specjalisty w danej dziedzinie, ewentualnie stanowiska policji, prokuratury czy sądu.

Uzyskanie niezbędnych informacji często zajmuje nawet kilka miesięcy, więc do czasu ich uzyskania towarzystwo ubezpieczeń informuję o braku możliwości uznania roszczeń. W tym wypadku pozostaje jedynie poczekać lub uzyskać i przekazać ubezpieczycielowi wymagane informacje we własnym zakresie.

Wniesienie odwołania do zakładu ubezpieczeń nie zamyka możliwości skierowania sprawy do sądu i nie wiąże się z koniecznością poniesienia żadnych kosztów, dlatego w większości przypadków warto jest wnosić odwołanie od decyzji ubezpieczyciela.

Zakład ubezpieczeń zazwyczaj uwzględnia odwołanie częściowo, albo przedstawia propozycję ugody, mając nadzieję, że w ten sposób zniechęci poszkodowanego do występowania na drogę sądową. Przyjęcie dopłaty uzyskanej w wyniku odwołania nie zamyka możliwości skierowania sprawy do sądu, gdyż jedynie podpisanie ugody zawierającej oświadczenie o zrzeczeniu się roszczeń na przyszłość, zamyka ostatecznie sprawę uniemożliwiając jej rozpoznanie przez sąd.

Jak napisać odwołanie do PZU

Najczęstszą podstawą do odmowy wypłaty zgłoszonych świadczeń z polisy OC w sprawie błędu medycznego lub wypadku komunikacyjnego jest stwierdzenie przez ubezpieczyciela braku podstaw do przyznania odszkodowania, zadośćuczynienia lub renty.

Po otrzymaniu niesatysfakcjonującej decyzji ubezpieczyciela są dwie możliwości odwołania się od niej:

  • wnieść odwołanie od decyzji do ubezpieczyciela;
  • od razu wystąpić z powództwem do sądu.

Zakłady ubezpieczeń celowo nie podają w swoich decyzjach informacji, że strona może odwołać się od decyzji, dotyczącej zgłoszonej szkody. Dzięki temu wiele osób jest przekonanych, że aby zmienić decyzję ubezpieczyciela muszą skierować sprawę do Sądu, a to z kolei w powszechnej opinii wiąże się z koniecznością wynajęcia adwokata lub radcy prawnego i poniesieniem z tego tytułu znacznych kosztów, które nie wiadomo, czy się zwrócą.

W ten sposób wiele spraw zostaje zakończonych po wydaniu pierwszej decyzji, a zakłady ubezpieczeń, każdego roku oszczędzają ogromne sumy pieniędzy, które powinny zostać wypłacone na odszkodowania i zadośćuczynienia dla osób poszkodowanych.

Liderem wśród towarzystw ubezpieczeń w bezpodstawnym zaniżaniu należnych osobom poszkodowanym świadczeń odszkodowawczych jest PZU S.A. To największy ubezpieczyciel w Polsce, który jako jedyny zatrudnia całe grono radców prawnych, którzy reprezentują PZU w sądach.

Wszyscy pozostali ubezpieczyciele do każdej sprawy sądowej muszą wynająć adwokata lub radcę prawnego, co znacząco zwiększa ich koszty w tym zakresie.

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela powinno zawierać numer szkody oraz opis w jakim zakresie i dlaczego nie zgadzamy się z wydaną przez zakład ubezpieczeń decyzją. Zgodnie z przepisami prawa odwołanie od decyzji zakładu ubezpieczeń nie musi spełnić, żadnych konkretnych wymogów formalnych, by zostało przyjęte i rozpatrzone.

W praktyce, nie jest to jednak aż takie proste. Żeby w wyniku złożonego odwołania ubezpieczyciel zmienił swoją decyzję zgodnie ze złożonym wnioskiem, należy je dobrze uargumentować.

Skuteczne odwołanie to takie, w wyniku którego zakład ubezpieczeń dojdzie do wniosku, że z czysto finansowego punktu widzenia nie opłaca mu się utrzymać poprzednio wydanej decyzji, gdyż podstawowym kryterium, jakim kieruje się zakład ubezpieczeń przy likwidacji zgłoszonej szkody jest rachunek ekonomiczny.

Argumentacja podniesiona w odwołaniu musi być więc dopasowana do konkretnej sprawy, posiadanych dowodów, poniesionej szkody oraz dotychczasowego przebiegu procesu likwidacji szkody.

Tylko w ten sposób istnieje realna szansa, by przekonać ubezpieczyciela, że jeżeli nie uwzględni złożonego odwołania, sprawa trafi do sądu cywilnego, co będzie się wiązać dla niego z większymi kosztami niż zmiana decyzji.   

W odwołaniu od decyzji zakładu ubezpieczeń można np.:

  • Podważać ustalenia stanu faktycznego przyjętego przez zakład ubezpieczeń;
  • Przedstawić argumentacje prawną potwierdzającą, że zgłoszone roszczenie jest słuszne i należne;
  • Wskazywać nowe dowody i argumenty na poparcie przedstawionego stanowiska;
  • Wnosić o przeprowadzenie przez ubezpieczyciela kolejnych dowodów, np. o powołanie komisji lekarskiej lub biegłego.

Zaniżony uszczerbek na zdrowiu odwołanie

Zaniżony uszczerbek na zdrowiu jest najczęstszym powodem do składnia odwołania od decyzji ubezpieczyciela. Dzieje się tak dlatego, że decyzja ubezpieczyciela o wypłacie kwoty bezspornej obejmuje uszczerbek bezsporny, czyli najniższy jaki tylko trzeba uznać na podstawie przedłożonych dokumentów czy wykonanego badania osoby poszkodowanej.

Zniżenie uszczerbku na zdrowiu osoby poszkodowanej jest w interesie ubezpieczyciela, gdyż dzięki temu wypłaca niższe odszkodowanie, a wiele osób rezygnuje ze złożenia odwołania od decyzji ubezpieczyciela, a już tym bardziej ze złożenia do sądu cywilnego pozwu o odszkodowanie.

W odwołaniu dotyczącym zaniżonego uszczerbku na zdrowiu należy wskazać:

  • Dodatkową dokumentację medyczną z leczenia i rehabilitacji;
  • Opisać dokładnie przebyty proces leczenia i rehabilitacji;
  • Zawnioskować o przeprowadzenie badania przez biegłego lekarza odpowiedniej specjalizacji;
  • Odpisać dodatkowe szkody i negatywne przeżycia związane z doznanym uszczerbkiem na zdrowiu;
  • Wskazać jakie są rokowania odnośnie poprawy stanu zdrowia osoby poszkodowanej na przyszłość.

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela wzór

Przy sporządzaniu odwołania nie należy poszukiwać żadnych wzorów takiego pisma, gdyż odwołanie od decyzji towarzystwa ubezpieczeń o odmowie wypłaty odszkodowania jako pismo w postępowaniu likwidacyjnym nie musi spełniać żadnych specjalnych wymogów formalnych.

Należy w nim wskazać jedynie decyzję, od której składa się odwołanie, najlepiej wraz z nr szkody oraz wyjaśnić, dlaczego nie zgadzamy się z odmownym stanowiskiem towarzystwa ubezpieczeń.

To właśnie wskazane argumenty mają największe znaczenie, więc odwołanie musi odnosić się dokładnie i szczegółowo do okoliczności konkretnej sprawy, a nie składać się z szeregu ogólnych formułek, które można zastosować do wszystkiego, jednak nie wnoszą one nic konkretnego i nie wpłyną na zmianę decyzji przez ubezpieczyciela.

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela termin

Wbrew powszechnej opinii oraz informacjom przesyłanym wraz z decyzją przez ubezpieczyciela, nie ma określonego terminu, w którym należy złożyć odwołanie od niekorzystnej decyzji w sprawie zgłoszonych świadczeń odszkodowawczych.

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela o odmowie wypłaty świadczeń z polisy OC w sprawie błędu lekarskiego lub wypadku komunikacyjnego można złożyć w dowolnym terminie, dopóki sprawa nie jest przedawniona.

Na potrzeby niniejszego artykułu wskażę jedynie, że jeżeli w sprawie było prowadzone postępowanie karne, a sprawca zdarzenia został skazany prawomocnym wyrokiem to termin przedawnienia wynosi 20 lat od zdarzenia.

Jeżeli postępowania karnego nie było, a sprawca został ukarany mandatem karnym lub była prowadzona sprawa przed sądem jednak sprawca został ukarany jedynie za wykroczenie, a nie przestępstwo to termin wynosi 3 lata od dowiedzenia się przez osobę poszkodowaną o powstaniu szkody, jednak nie dłużej niż 10 lat od zdarzenia.

Jeżeli osoba poszkodowana w dniu zdarzenia była małoletnia, termin przedawniania roszczeń małoletniego nie może skończyć się wcześniej niż przed upływem 2 lat od ukończenia przez nią pełnoletności. Niezależnie od tego, kiedy miało miejsce zdarzeniu, w wyniku którego powstała szkoda oraz czy sprawca szkody został ukarany wyrokiem karnym.

Adwokat Michał Miller

One Reply to “Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela”

  1. Michał Miller says: Odpowiedz

    Szanowni Państwo,

    zachęcam do komentowania powyższego artykułu lub zadawania dodatkowych pytań, które pojawią się w związku z jego lekturą.

    Na wszystkie pytania postaramy się odpowiedzieć w możliwie jak najkrótszym czasie.

    Szanujemy prywatność naszych Czytelników, więc przy komentarzu nie pojawią się żadne Państwa dane w tym adres email.

Dodaj komentarz