Zgoda na zabieg

W ostatnim czasie spotkałem się z ciekawym przypadkiem interpretacji Sądu Najwyższego odnośnie tak ważnej, a jednocześnie wciąż spornej kwestii, jaką jest wyłączenie odpowiedzialności lekarza w związku z wyrażeniem przez pacjenta świadomej zgody na chirurgiczny i wiążące się z tym ryzyko.

Zainspirowało mnie to do napisania tego artykułu, w którym na przykładach wyjaśnię:

• Jak powinna wyglądać zgoda na zabieg;
• Co powinna zawierać zgoda na zabieg;
• Jak i kiedy pacjent powinien być poinformowany o ryzyku operacyjnym by mógł udzielić świadomej zgody na zabieg;
• Bieżącą linie orzeczniczą w zakresie świadomej zgody na zabieg.

Zgoda na operację

W orzecznictwie sądowym przyjmuje się, że informacja poprzedzająca wyrażenie woli pacjenta w odniesieniu do przeprowadzenia określonych działań lekarskich, zwłaszcza zaś mająca prowadzić do wyrażenia zgody na takie działania, powinna być:

• przystępna, tj. dostosowana do indywidualnych intelektualnych możliwości percepcyjnych pacjenta;
• wszechstronna, tj. obejmująca wszelkie aspekty sprawy w sposób kompleksowy, w tym diagnozę, rokowania w przypadku, gdyby pacjent poddał się leczeniu, warianty terapii i ryzyko łączące się z każdym z nich;
• rzetelna, tj. zobiektywizowana, bez eksponowania określonych wariantów leczenia ponad inne, zwłaszcza gdyby takie eksponowanie skutkowało faworyzowaniem określonej procedury;
• adekwatnie szczegółowa, tj. obejmująca wszystkie informacje, których udzielenie może być przyczyną rezygnacji pacjenta z metody leczenia i nie może ograniczać się do poproszenia pacjenta o podpisanie oświadczenia typu „zgadzam się na zaproponowane leczenie”.

Poniżej opiszę dwa przykłady, gdzie doszło do naruszania prawa pacjenta do wyrażenia świadomej zgody na zabieg chirurgiczny.

Świadoma zgoda pacjenta

W pierwszym przypadku Pacjentka wyraziła zgodę na amputację piersi, jednak podczas informowania o ryzyku operacyjnym oraz zakresie operacji została wprowadzona w błąd. Personel medyczny szpitala nie poinformował pacjentki wszechstronnie z uwzględnieniem wszelkich aspektów operacji, gdyż przed podjęciem decyzji odnośnie zgody na operację lekarz nie przekazał pacjentce, że zostaną jej także usunięte węzły chłonne i o fakcie tym dowiedziała się dopiero od rehabilitanta już w ramach przygotowań do samej operacji.

Co więcej, pozwany wprowadził pozwaną w błędne przekonanie, że badanie śródoperacyjne jest niemożliwe do wykonania ze względów technicznych, amputacja piersi jest jedynym wskazanym sposobem leczenia, że operacja oszczędzająca jest niewskazana, a leczenie takie będzie nieskuteczne w jej przypadku i nie wykluczy zagrożenia jej życia.

Pacjentka była zaskoczona tą informacją, a jej możliwość decyzyjna była ograniczona nie tylko ze względu na stres przedoperacyjny, ale także na brak informacji na temat celowości usunięcia węzłów, jego konsekwencji oraz procedur, polegających na możliwości podjęcia decyzji po zbadaniu węzła wartowniczego i możliwości ograniczenia operacji radykalnej tylko do amputacji piersi.

W oparciu o informacje przekazywane powódce przez lekarzy pozwanego szpitala powódka nie była w stanie podjąć w pełni świadomej decyzji, opierała się na jednoznacznej sugestii lekarzy, że amputacja piersi jest w zasadzie jedynym wyjściem.

Zdaniem sądu w konsekwencji braku pełnej informacji powódka została pozbawiona możliwości wyrażenia świadomej zgody co do zakresu zabiegu, co niezależnie od samego faktu naruszenia praw pacjenta przekłada się zarówno na zakres doznanej traumy, jak i bezpośrednio rzutuje na jej obecny stan fizyczny.

Z powodu naruszenia praw pacjenta do wyrażenia świadomej zgody na zabieg chirurgiczny powódka otrzymała kwotę zadośćuczynienia w wysokości 25.000,00 zł.

Zgoda na zabieg chirurgiczny

Kolejny przypadek dotyczy udzielenia przez lekarzy pacjentce niepełnej informacji odnośnie ryzyka operacyjnego związanego z planowanym zabiegiem. Pacjentka udała się do szpitala ze skierowaniem celem przeprowadzenia operacji. Szpital przeprowadził wskazany zabieg operacyjny zgodnie z zasadami wiedzy i sztuki medycznej, tj. żaden z lekarzy nie popełnił błędu medycznego w trakcie operacji, jednak po zabiegu pojawiły się komplikacje, tak zwane powikłania pooperacyjne.

Oczywiście przed wykonaniem zabiegu pacjentka została poinformowana o planowanym przebiegu operacji i najczęstszych możliwych powikłaniach.

I tu właśnie pojawia się najciekawszy wątek całej sprawy. W ramach odebranej zgody lekarze nie wymienili powikłania, które przytrafiło się pacjentce właśnie w tym przypadku uznając, że zdarza się ono na tyle rzadko, że nie ma potrzeby informować pacjentki o takiej możliwości.

Bezskuteczna zgoda na zabieg medyczny

Sądy I i II instancji uznały tłumaczenie lekarzy za słuszne i oddaliły powództwo poszkodowanej pacjentki, jednak Sąd Najwyższy stwierdził, że: „w nieodłącznym związku z określeniem podstaw odpowiedzialności lekarza pozostaje ryzyko medyczne. Nawet bowiem przy postępowaniu zgodnym z aktualną wiedzą medyczną i przy zachowaniu należytej staranności nie da się wykluczyć ryzyka powstania szkody. Pojęciem dozwolonego ryzyka jest objęte również niepowodzenie medyczne. Generalnie pacjent poinformowany o istniejącym ryzyku, wyrażając zgodę na zabieg, przyjmuje ryzyko na siebie. Lekarz nie poniesie odpowiedzialności za wynik operacji, podczas której doszło do powikłań spowodowanych szczególnymi okolicznościami, niezależnymi od jego zachowania.

W ocenie Sądu Najwyższego ocena prawna kwestii udzielenia pacjentce wymaganej informacji jako koniecznej przesłanki skuteczności zgody na operację i tym samym wyłączenia bezprawności, nie została wyjaśniona dostatecznie wnikliwie. Uznanie powikłania za rzadkie, nie jest wystarczające do stwierdzenia, że wykracza ono poza granice wymaganej informacji w rozumieniu art. 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Powikłanie, które przytrafiło się w przedmiotowej sprawie, mające niewątpliwie niebezpieczny dla zdrowia charakter, jest raczej objęte normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, aniżeli niedającym się przewidzieć, nadzwyczajnym i szczególnym wypadkiem. Celem spoczywającego na lekarzu obowiązku wyjaśnienia pacjentowi skutków zabiegu operacyjnego jest, by pacjent podejmował decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego, w tym jakich powikłań, może się spodziewać.

Obowiązek informacji uregulowany w art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty obejmuje normalne, przewidywalne, choćby nawet występujące rzadko, ale nie dające się wykluczyć, następstwa zabiegu operacyjnego, zwłaszcza gdy mają one niebezpieczny dla życia lub zdrowia charakter. Bezskuteczność zgody, spowodowana nieudzieleniem właściwej informacji przesądza o bezprawności działania lekarza.”

Z treści orzeczenia Sądu Najwyższego wynika, iż lekarz ma obowiązek poinformować pacjenta przed wykonaniem zabiegu operacyjnego o wszelkich możliwych powikłaniach, a także o wszystkich skutkach, jakie mogą się wiązać z przeprowadzeniem planowanego zabiegu. Pacjent musi mieć pełną świadomość ryzyka na jakie wyraża zgodę.

Jeżeli lekarze nie poinformowali pacjenta o części możliwych powikłań związanych z planowanym zabiegiem, to pacjent nie mógł wyrazić na nie świadomej zgody, a zatem, nie mamy do czynienia z wyłączeniem odpowiedzialności lekarza w tym zakresie nawet jeżeli sam zabieg został przeprowadzony w sposób prawidłowy.

Należy podkreślić, że każdy zabieg medyczny wykonany bez wyrażenia skutecznej zgody przez pacjenta jest bezprawny i z tytułu jego wykonania grozi lekarzowi odpowiedzialność karna, nawet jeżeli zabieg został wykonany w sposób prawidłowy i nie spowodował żadnych negatywnych skutków dla zdrowia czy życia pacjenta.

Zgoda na zabieg – Orzecznictwo

Poniżej przedstawiam kilka przykładów wyroków sądowych w sprawach dotyczących zgodny pacjenta za zabieg wraz z najważniejszymi tezami z uzasadnienia tych wyroków:

• Udzielenie świadczeń zdrowotnych bez zgody pacjenta jest działaniem bezprawnym, naruszającym jego dobra osobiste w postaci prawa do poszanowania życia prywatnego. Zgoda na określony rodzaj procedury nie oznacza automatycznej zgody na wszelkie (nawet uzasadnione medycznie) poczynania lekarza, które mogłyby nastąpić po odstąpieniu od pierwotnej objętej zgodą procedury lub w jej trakcie. Zgoda musi być ujawniona w sposób wyraźny i obejmować ściśle określone czynności medyczne. Powinna obejmować poszczególne fazy udzielania świadczenia zdrowotnego: badanie, diagnostykę, leczenie, pielęgnację, rehabilitację i postępowanie po zakończeniu postępowania terapeutycznego. Pacjent powinien wyrazić zgodę na wskazane interwencje medyczne dopiero po przekazaniu mu koniecznych informacji, co do każdego z nich z osobna (art. 18 ust. 2 w zw. z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008r., o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, Dz. U. z 2012r., nr 159 – t.j. ze zm.). Pacjent musi wiedzieć, co obejmuje przedmiot zgody oraz ryzyko zabiegu i jego następstwa. Z drugiej strony, jeśli zgoda musi być wyrażona w sposób wyraźny to nie może stanowić jej podpisanie druku zawierającego jedynie informację o zabiegu medycznym bez zawarcia w nim sformułowań wskazujących na wolę pacjenta co do poddania się takiemu zabiegowi. W takim przypadku stanowi to bowiem jedynie jego oświadczenie w przedmiocie zapoznania się z przedstawionymi mu informacjami, ale nie oświadczenie w przedmiocie wyrażenia zgody na dany zabieg. – Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 13 lutego 2013 r. sygn. akt VI ACa 1013/12.

• W piśmiennictwie wyraźnie podkreśla się, że zgoda pacjenta w rozumieniu art. 31 ust. 1 w/w ustawy musi być zgodą „objaśnioną”, „poinformowaną”, a więc świadomie akceptującą przez pacjenta zrozumiałe przezeń ryzyko dokonania zabiegu i przejęcie na siebie tego ryzyka. Dopiero taka zgoda pacjenta wyłącza bezprawność interwencji lekarza. Sama aprobata pacjenta dokonania zabiegu, uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda w jurydycznym tego słowa znaczeniu, a więc jako spełniająca wymogi art. 31 ust. 1 w/w ustawy, co z kolei skutkuje uznaniem, że działanie lekarza w takiej sytuacji jest działaniem podjętym w warunkach bezprawności. Prawo do informacji – obok prawa do wyrażenia zgody – jest jednym z najistotniejszych elementów relacji między osobą wykonującą zawód medyczny a pacjentem. Zagwarantowanie pacjentowi prawa do informacji jest conditio sine qua non ochrony jego autonomii. Tym samym prawo do informacji należy traktować jako instrument o istotnym znaczeniu. W doktrynie podkreśla się także, że zakres informacji, co do której pacjent ma prawo, obejmuje proponowaną procedurę medyczną, dane na temat ryzyka związanego z procedurą, informacje na temat możliwych skutków zabiegu, informacje o alternatywnych procedurach medycznych oraz wiadomość o możliwości odmowy poddania się zabiegowi, a także o implikacjach z tego płynących. Tak szerokie ujęcie zakresu informacji wynika z faktu, że zgoda pacjenta na świadczenia zdrowotne musi być efektem świadomego wyboru, więc decyzja o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego powinna zostać podjęta po uprzednim uzyskaniu kompleksowej informacji, związanej z proponowanym leczeniem. – wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 2019-02-19, sygn. akt V ACa 119/18.

• Ma to istotne znaczenie w świetle art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t. jedn. Dz. U. z 2011 r. Nr 277 poz. 1634). Zgodnie z tym przepisem lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Z art. 34 ust 1 tej ustawy wynika, że lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody. Natomiast w ust. 2 tego artykułu ustawodawca nakazał, że przed wyrażeniem zgody przez pacjenta w sytuacji, o której mowa w ust. 1, lekarz ma obowiązek udzielenia mu informacji zgodnie z art. 31. W orzecznictwie powszechnie przyjmuje się, że zaniechanie przez lekarza obowiązku poinformowania pacjenta o wszystkich konsekwencjach wynikających z zastosowanej metody leczenia (lub diagnostyki) w tym o stopniu i możliwym zakresie powikłań narusza dyspozycje wyżej wskazanych przepisów. Sąd Apelacyjny w tym składzie podziela panujące w judykaturze poglądy, zgodnie z którymi brak tak wyrażonej, świadomej zgody pacjenta nadaje zachowaniu lekarza cechy czynu niedozwolonego, co uzasadnia odpowiedzialność zakładu opieki zdrowotnej za wszystkie negatywne następstwa wykonanego zabiegu – nawet wówczas, gdy był on wykonany zgodnie z zasadami sztuki medycznej. Wina funkcjonariusza ma bowiem miejsce także wówczas, gdy proces decyzyjny pacjenta poprzedzający wyrażenie przez niego zgody na zabieg został zakłócony poprzez zaniechanie przedstawienia ewentualnych komplikacji zabiegu skutkujących negatywnie dla życia lub zdrowia. Sama zaś aprobata pacjenta dokonania zabiegu, uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda w rozumieniu wyżej wskazanych przepisów ustawy z 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. – wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 2012-11-15, sygn. akt I ACa 596/12.

• Tym samym podkreślić należy, iż samo ustne wyrażenie zgody przez powódkę na przeprowadzenie zabiegu, wywołane propozycją osoby przeprowadzającej zabieg, nie niweluje bezprawności, jeżeli wcześniej powódka nie uzyskała szczegółowej wiedzy o przebiegu oraz możliwych następstwach zabiegu. Należy przy tym w tym miejscu wyraźnie podkreślić, iż w przypadku zabiegów kosmetycznych obowiązek informacyjny jest szerszy niż w przypadku zabiegów ratujących życie. Wynika to faktu, iż osoba wykonująca zabieg kosmetyczny nie działa pod presją czasu czy niebezpieczeństwa dla zdrowia pacjenta. – wyrok Sądu Najwyższego z dnia 16 maja 2012 r. w sprawie o sygn. akt III CSK 227/11.

• Ciężar dowodu w zakresie ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi informacji co do planowanego zabiegu medycznego jak i w zakresie odebrania zgody na jego przeprowadzenie spoczywa na lekarzu (placówce medycznej) – wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 grudnia 2004 roku, sygn. akt II CK 303/04,

• Wskazać w tym miejscu należy, że z obowiązkami lekarza dotyczącymi samego procesu leczenia wiąże się integralnie obowiązek udzielenia odpowiedniej informacji. Prawidłowe wypełnienie obowiązku poinformowania jest konieczną przesłanką wyrażenia przez pacjenta prawnie wiążącej zgody na ustalone leczenie. Bezskuteczność zgody spowodowana nieudzieleniem właściwej informacji przesądza o bezprawności działania lekarza. Celem spoczywającego na lekarzu obowiązku wyjaśnienia pacjentowi skutków zabiegu operacyjnego jest, by pacjent podejmował decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego, w tym jakich powikłań, może się spodziewać – wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 listopada 1979 r., IV CR 389/79,

• Zakres obowiązku informacji zależy od tego, co rozsądna osoba będąca w sytuacji pacjenta obiektywnie potrzebuje usłyszeć od lekarza, aby podjąć inteligentną decyzję wobec proponowanego zabiegu – wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu sygn. akt I ACa 236/05

• Zgoda musi być objaśniona, aby pacjent świadomie zaakceptował zrozumiałe przezeń ryzyko dokonania zabiegu i przejąć je na siebie – wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie sygn. akt I ACa 443/12,

• Przede wszystkim podkreślić należy, iż jest rzeczą bezsporną w doktrynie i w orzecznictwie, że ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny, spoczywa na lekarzu – wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 grudnia 2004 r., sygn. akt II CK 303/04,

• Sama aprobata pacjenta dokonania zabiegu, uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda w rozumieniu art. 32 i 34 ustawy z 1996 r. o zawodzie lekarza i dentysty – wyrok Sądu Najwyższego z dnia 16 maja 2012 r., sygn. akt III CSK 227/11,

• Aby zgodę pacjenta na wykonanie zabiegu można było uznać za świadomą, musi on zostać stosownie poinformowany o charakterze danego zabiegu. Sporny zabieg, który był wykonywany przez pozwanego dr M. J., nie był zabiegiem ratującym życie ani też zabiegiem z zakresu chirurgii kosmetycznej. Był to natomiast zabieg ze wskazań medycznych, który służył skorygowaniu pewnych deformacji w zakresie szczęki powódki. W tym miejscu podnieść należy, że Sąd Apelacyjny nie podziela w całości stanowiska, że nie wszystkie możliwe komplikacje muszą zostać objęte pisemną zgodą pacjenta. Sam bowiem fakt, że zgoda pacjenta ma być zgodą pisemną oraz że zakres udzielonych informacji ma być wykazany tylko tym co zawiera się w tej pisemnej zgodzie, skutkuje obciążaniem lekarza sporządzającego treść zgody ciężarem wykazania zakresu udzielonych informacji. Im szerszy jest więc zakres informacji zawarty w piśmie jakie podpisuje pacjent, tym łatwiej jest wykazać i udowodnić, jaki był zakres okoliczności, o których pacjent wiedział i w konsekwencji objęty był jego objętych świadomą zgodą. – wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 2016-01-21, sygn. akt VI ACa 322/15.

• Sąd Najwyższy wskazał, że warunkiem legalności działania lekarza jest zgoda pacjenta odpowiednio poinformowanego, zgodnie z art. 31 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza, co obejmuje poinformowanie pacjenta z jakimi negatywnymi skutkami zabiegu powinien się liczyć, jakie jest prawdopodobieństwo ich wystąpienia, podania informacji w sposób przystępny dla pacjenta i uzyskanie potwierdzenia, że rozumie on ryzyko zabiegu. Zakres udzielanych pacjentowi informacji musi być uzależniony od rodzaju zabiegu, w szczególności od tego, czy za jego przeprowadzeniem przemawiają bezwzględne czy względne wskazania, czy też chodzi np. o zabieg kosmetyczny; o ile w wypadku zabiegu ratującego życie obowiązek udzielenia pacjentowi informacji nie wymaga wskazania wszystkich możliwych skutków jego wykonania i w takich wypadkach może ograniczać się do wskazania możliwych niekorzystnych skutków i powikłań, będących zwykłym typowym następstwem danego zabiegu, o tyle w wypadku zabiegów kosmetycznych zakres tego obowiązku musi być szerszy – wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 kwietnia 2007 r. sygn. akt II CSK 2/07.

Jeżeli mają Państwo pytania związane z treścią artykułu lub znaleźli się Państwo w podobnej sytuacji, serdecznie zapraszam do kontaktu:

• telefonicznie pod nr 607 223 420
• mailowo na adres michal.miller@eim.waw.pl

Adwokat Michał Miller

Artykuł został sprawdzony w 2023 roku i zostały naniesione odpowiednie poprawki. Dbamy o to, byś czytając treści - czytał tylko aktualne informacje